Prise en charge des tumeurs épithéliales de l’ovaire Yann DELPECH Hôpital LARIBOISIERE

INTRODUCTION En France: 4000 nx cas/an, 3000 décès/an Survie au stade I: 90% à 5ans MAIS: 75% découverts à un stade III et IV DOGME de la chirurgie complète avec résidus nul Survie = 50% à 5 ans

Prise en charge des tumeurs épithéliales de l’ovaire Stades localisés Stades avancés

Cancer de l’ovaire de stade précoce L’enjeu=la stadification Pas de chimio dans les stades IA ou IB (grade 1) CAHIER DES CHARGES de la stadification: Pelvis: les ovaires, le péritoine fossette, l’utérus, douglas Cytologie péritonéale, cytologie des gouttières Dérouler l’ensemble de l’intestin Ouverture de l’arrière cavité des épiploons Coupoles Biopsies des zones suspectes et/ou l’aveugle (min 5) PRELEVEMENTS SYSTEMATIQUES +: 7% diaphragme 5% épiloon 10% reste du péritoine 20% cytologie

Cancer de l’ovaire de stade précoce: Gestes opératoires HST+AXT+péritoine (Hutson)+lombo-ovarien+omentectomie (10 à 30% métas infra clinique) Appendicectomie (mucineuses) Lymphadénectomie++++ (passage en stade IIIc) 50% atteinte LA et pelvien 25% LA seul 25% pelvien seul

Risque d’atteinte ganglionnaire dans les stades I apparents Année n malades % atteinte GG Pickel et al. 1989 28 25 Burghardt et al. 1991 37 24 Benedetti et al. 1993 35 14 Petru et al. 1994 40 23 Onda et al. 1996 33 21 Baiocchi et al. 1998 242 13,2 Sakuragi et al. 2000 78 5,1 Cass et al. 2001 96 15 Morice et al. 2003 141 17 TOTAL 15,9%

Cancers de l’ovaire de stade avancé Stades avancés plurifocaux Stades avancés limités au pelvis Foie Rate Colon Vésicule Pancréas Diaphragme rectum Chirurgie standard Chirurgie radicale = pelvectomie Chirurgie supra radicale

volumineuse ADP rétropéritonéale Carcinose coupole

Cancers de l’ovaire de stade avancé: Bilan des lésions en imagerie TDM: critères de résécabilité selon Nelson et al. (JCO, 1993) Rate Nodule mésentériques>2cm Atteinte capsule ou hile hépatique Diaphragme GG supra rénaux Plèvre Pet Scan: intérêts dans les chirurgies de rattrapages

Cancers de l’ovaire de stade avancé: Bilan des lésions par laparoscopie Qualité fonction de l’expérience Trocarts sur ligne médiane Permet de définir la résécabilité 3 facteurs limitants: Intestin grêle: savoir différencier une atteinte de surface d’une atteinte au delà de la séreuse (=résection) Le pédicule hépatique Le confluent cavo-sus hépatique

Cancers de l’ovaire de stade avancé: chronologie thérapeutique Découverte per opératoire d’une carcinose ovarienne: Si patiente non informée: inventaire rigoureux+biopsies et attendre l’histologie. Si chirurgien non informé: idem, biopsies sur les ovaires si possible PAS d’annexectomie dans pelvis carcinologiquement infiltré (exérèse MONOBLOC) Si patiente+équipe OK: réséquabilité? à quel prix? Débuter par le + difficile.

Cancers de l’ovaire de stade avancé: Pq une chirurgie extensive? Méta analyse de Bristow et al. (JCO, 2002) 6885 patientes (81 études) Facteurs déterminants de survie = résidus tumoral ET NON LE VOLUME INITIAL+++ NOTION DE RESEQUABILITE Taux de réussite: 20% pour une équipe non spécialisée Vs 90% Médiane de survie Reliquat<0,5cm: 40 mois Reliquat 0,5 à 1,5cm: 18 mois Reliquat > 1,5cm: 6 mois

Cancers de l’ovaire de stade avancé: Pq une chirurgie extensive? Intérêt de la chirurgie sus mésocolique: Augmente taux de chirurgie optimale de 50 à 76% Bénéfice de survie globale de 10% La lymphadénéctomie 50% de N+ dans les stades avancés Pas d’action de la chimio Intérêt si résidus nul et/ou masse ganglionnaire

Curage inter hépato-diaphragmatique libérant le foie droit

Cancers de l’ovaire de stade avancé: Pq une chirurgie extensive? La chirurgie première complète offre un meilleur pronostic (CR et CSR montrent pour les maladies très avancées un pronostic comparable à la CS pour des maladies plus limitées) = un standard Mais deux facteurs peuvent être limitants en terme de « perte de chance » pour les patientes Chirurgie « opérateurs dépendants » et effets délétères de la chirurgie sub-optimale Morbidité plus importante avec retard de mise en route de la chimiothérapie

Cancers de l’ovaire de stade avancé: Place de la chirurgie d’intervalle Objectifs: Améliorer les chances d’une résection complète dans les formes évoluées (y compris dans les stade IV) Forte chimiosensibilité des cancers de l’ovaire (TR = 80-85%, 30% de RC sur la carcinose péritonéale) Effets délétères d’une chirurgie sub-optimale Bénéfice à un 2ème look après chimio néo adj chez non réséquable d’emblée?

Cancers de l’ovaire de stade avancé: Place de la chirurgie d’intervalle 3 essais randomisés: dont EORTC 95 et GOG Multicentriques K ovaire, Stade III et IV Chirurgie non optimale puis chimio 3 cycles Chirurgie d’intervalle End point: survie à 4ans

Critères de CHIRURGIE INADEQUATE+++++ EORTC GOG152 PEU 95% Critères de CHIRURGIE INADEQUATE+++++ MAIS, mieux vaut opérer une seule fois mais bien…. Cis+cyclophosp Cis+paclitaxel 22 % 6 % 26 % 84% 26 20 36 35 Chirurgie d’intervalle: Les 3 essais randomisés

EORTC 1995 GOG 2004

Cancers de l’ovaire de stade avancé: Place de la chimio néo adj. Permettrait de diminuer la morbidité d’une chirurgie supra radicale (30% d’après Canis et al. 2006) Diminution des délais avt chimio MAIS impact de survie chez les réséquables? Méta-analyse Cochrane 2009 3 essais randomisés en cours: CHORUS 2003: 550 stades IIIc/IV (chir+6cycles chimio Vs 3 cycles+chir+3clyces) EORTC: 704 patientes (Design idem Chorus) Kumar 2006: 180 patientes (Design idem mais Taxanes en +)

Cancers de l’ovaire de stade avancé: Place de la chimio IP K ovaire longtemps confiné dans la cavité abdominale Relation dose réponse démontrée Avantages pharmacocinétiques Hautes concentration locale et intra cell Exposition prolongée de la tumeur Diminution de la toxicité systémique

Cancers de l’ovaire de stade avancé: Place de la chimio IP 3 Grands essais randomisés: Bénéfice incontestable en survie

Cancers de l’ovaire de stade avancé: Place de la chimio IP T. uniquement dans la cavité péritonéale problème : diffusion ganglionnaire des K ovaires Diffusion homogène dans toute la cavité péritonéale : adhérences (chir., carcinose P., antécédents) contrôle de la diffusion > 2 litres de dialysat Mise en place du KT ap chir supra radicale Difficultés de mise en place, difficultés techniques Période d’apprentissage multidisciplinaire Toxicités accrue: beaucoup d’arrêt de traitement (68% dans le GOG 172) Complications péritonites chimiques fibrose perforations infections à distance des médicaments utilisés occlusion du cathéter IP

Cancers de l’ovaire de stade avancé Evaluer la résécabilité des lésions en vue d’une chirurgie optimale (imagerie) Intérêt de la coelioscopie diagnostique et d’évaluation +/- laparoconversion Effet loupe (> laparotomie) Valeur de l’exploration du péritoine antérieur et de l’épiploon prédictive de la non atteinte du mésentère Obtenir une chirurgie optimale = (résections complètes et résection dont le résidu tumoral est < 1 cm) pour un meilleur pronostic