Preventive effects of perioperative parecoxib on post-discectomy pain Riest G et al Br J Anaesth 2008; 100: 256–62 Encore une étude en faveur d’une prévention pré-per et post opératoire par un coxib, en comparaison avec un «rattrapage» uniquement post-opératoire NB : Le parecoxib (Dynastat®) est la forme pro-drogue injectable du valdecoxib Cette étude est en partie financée par le fabricant «Investigator initiated trial funded by Pfizer, Germany. Pfizer did not participate in generation of the study design or interpretation of results»

Parecoxib en préventif Methodologie (1) Etude prospective monocentrique en double insu contre placebo chez 320 patients opérés d’une discectomie pour sciatique dans un service de neurochirurgie A l’arrivée en SSPI les patients sont titrés-analgésiés par une PCA à la morphine, puis l’analgésie est entretenue jusqu’à J3 uniquement par des bolus à la demande de 1.5 mg toutes les 10 min et une posologie maximale de 20 mg/4 h. Sont évalués, la douleur moyenne (EVA), la consommation de morphine et les effets secondaires à la à la 25, 49 et 73 h après la chirurgie (au moins une heure après une injection).

Parecoxib en préventif Methodologie (2) La répartition des ampoules numérotés de placebo ou de parecoxib dans le set de traitement attribué à chaque patient de façon randomisée, aboutie à la constitution de 4 groupes de 80 patients –Parecoxib en péri-opératoire = avant et après l’opération –Parecoxib après l’opération = placebo avant l’opération suivi de doses de parecoxib (première dose le soir de l’opération), –Parecoxib une dose unique 45 min avant la chirurgie (suivie de doses de placebo). –Placebo avant et après la chirurgie La 1ère «dose» de placebo ou de parecoxib 40 mg IV est administrée 45 min avant la chirurgie. Les doses suivantes sont administrée à 12, 24, 36, 48, 60, et 72 h après la chirurgie Le type d’anesthésie générale est laissée à la discrétion de l’anesthésiste.

Parecoxib en préventif Résultats (1) Tableau 1. Scores à la 25ème heure après la chirurgie. †P,0.005 vs ‘parecoxib périoperatoire’= PPO ; ‡P,0.05 vs ‘PPO’; }P,0.01 vs‘PPO’; §P,0.005 vs placebo; kP,0.001 vs ‘PPO’; #P,0.05 vs placebo. APS = EVA moyen de 0 à 10. SDS,= ‘score d’effets opiacés indésirables’; BPI, ‘correspond à un score de retentissement algique (Brief Pain Inventory)’

Parecoxib en préventif Résultats (2) Tableau 1. Scores à la 25ème heure après la chirurgie Moyennes (SEM) des 320 patients. #P<0.005 vs placebo, *P<0.05 vs parecoxib post opératoire’ +P< 0.01 vs placebo.

Parecoxib en préventif Résultats et conclusion des auteurs –Une dose unique de parecoxib en préopératoire, comme des doses uniquement en post opératoire (première dose de 40 mg le soir de J0, puis 40mg/12h jusqu’à H72) n’améliorent pas significativement la qualité d’une analgésie morphinique et ne diminue pas ses effets indésirables par rapport au placebo. –Seul le parecoxib en pré et post opératoire Diminue la consommation de morphine post opératoire, En améliorant aussi significativement l’analgésie par rapport au groupes placebo et postopératoire, En réduisant aussi les effets indésirables des opiacés

Parecoxib en préventif Commentaires personnels Noter que la veille de l’opération les médications antalgiques antérieurs sont réduites à la prise de metamizole (ou dipyrone) 500mg à la demande jusqu’à 12h (il s’agit d’un AINS utilisé en Allemagne, suspect de toxicité médullaire ailleurs) Vu la taille importante des groupes et le fait qu’il y s’agit d’une étude mono- centrique, le risque de biais en raison de la liberté du type d’AG paraît faible. Il serait quand même intéressant d’avoir une évaluation des posologies morphiniques reçues en per-opératoire. Il n’ y a pas d’autre co-analgésiant préventif, pas de prévention des NVPO, et 3 jours de site IV pour la PCA et les injections. Ce qui est à la fois léger (sur le plan analgésie) et lourd (3 j de perfusions !) pour cette chirurgie…, mais facilite l’étude et la mise en évidence dune signifativité. Un seul tableau de résultats est publié, celui de la 25ème h, mais il semble y avoir une contradiction entre 2 paragraphes du texte : «Twenty-five hours after skin closure, perioperative parecoxib improved pain score, morphine consumption, SDS, and BPI scores compared with postoperative parecoxib treatment (Table 1, Fig. 2). These differences were no longer significant during the follow-up period (49 and 73h after skin closure)» «During the entire observation period, none of the variables of analgesic effectiveness was improved by postoperative parecoxib compared with placebo or preoperative parecoxib»

Parecoxib en préventif Conclusions personnelles. Prévenir les douleurs post-opératoires par une co-analgésie de type antiCOX2 en pré, per et post-opératoire est plus efficace qu’un rattrapage à posteriori. Alors que c’est l’inverse pour les morphiniques (M*) : trop prévenir la douleur avec un M* (la protection du siècle passé), c’est risquer de générer plus de douleur et plus d’effets indésirables, en sachant que le surdosage relatif est facile… Penser co-analgésie dès la «prémédication» est une obligation professionnelle, de même pour les prescriptions per et post- opératoires. Actuellement, les coxibs (plutôt par voie orale, essentiellement le celecoxib ?), restent le pilier de cette prévention protectrice, sauf contre-indication. En conséquence, établir une stratégie cohérente de « prévention protectrice » des séquelles douloureuses de la chirurgie et des effets indésirables des morphiniques, « type d’opération par type d’opération » et évaluer son application et ses effets doit devenir un objectif commun des anesthésistes et des services de chirurgie. (EPP multiservices ?)