Les soins de développement en néonatologie Ecole de puéricultrices 2007 Stéphanie Charles, Delphine Rioual, Sylvie Boussel

Intro Progrès considérables dans techniques obstétricales et néonatales ont diminué mortalité néonatale Amélioration de la qualité de prise en charge des prématurés La prise en charge à un âge gestationnel de plus en plus précoce est une préoccupation des équipes Soucis de permettre un développement harmonieux de l’enfant à long terme Émergence des soins de développement et de programme spécifique (Nidcap)

Les soins de développement = stratégies favorisant chez le nné prématuré un développement harmonieux dans ses composantes physiques, physiologiques, comportementales, relationnelles associent: Modification de l’environnement générant un stress: bruit, lumière, activité Utilisation de techniques spécifiques de nursing pour favoriser comportement adapté Soutien des parents dans la compréhension du comportement de leur enfant pour faciliter l’établissement des liens et l’interaction liens et des

Conception de soins Soins globaux centrés sur l’enfant et sa famille Soins relationnels: soutenir communication verbale et non verbale Soins individualisés tenant compte du développement et des capacités propres à l’enfant

Historique Travaux de Brazelton sur les compétences sensorielles, cognitives et sociales du nné 1982: une de ses élèves Dr H. ALS travaille sur l’observation du prématuré <33 SA (USA- Boston) Elle met en évidence que le développement du prématuré s’articule autour de 5 systèmes: végétatif moteur veille/sommeil attention/interaction, régulation

Travaux de ALS Elaboration d’une grille d’observation adaptée aux prématurés Evaluation capacités motrices, neurovégétatives et comportementales Description de signes de bien-être et de stress dans chacun des 5 systèmes Formation en 2 ans nécessaire à l’observation Rédaction de recommandations pour l’enfant dans 4 domaines: environnement, postures et manipulations, sommeil, relation avec l’enfant

NIDCAP: Programme Néonatal Individualisé d’Evaluation et de Soutien du Développement Précoce (débuté à la naissance) Personnalisé (suit évolution comportementale de l’enfant) Intégré aux soins médicaux et infirmiers habituels Centré sur l’enfant et sa famille En Europe, c’est en Suède que le programme Nidcap est le plus répandu Basé sur la théorie synactive du développement

Théorie synactive° du développement Toute stimulation non adaptée dans l’un des 5 systèmes provoque un retrait de l’enfant Une stimulation adaptée favorise l’approche Les soins de développement visent: à l’équilibre entre l’approche et le retrait ° cf Larousse: non scientifique, mais sur lequel on peut s’appuyer

Théorie synactive du développement Chaque sous-système est dépendant des autres, une désorganisation d’un sous-système entraîne une perturbation des autres systèmes ex: soin réalisé alors que le bb dort désorganisation du système veille/sommeil Stress moteur (mouvements d’extension) Désaturation possible

Théorie synactive du développement moteur moteur Stimulation non adaptée Auto-régulation Stimulation adaptée Attention végétatif veille/sommeil moteur végétatif retrait approche

Système végétatif Signes de bien être Signes de stress Respiration régulière Apnées, polypnée Rythme cardiaque régulier bradycardie Augmentation de la T° Couleur rosée Pâleur Absence de troubles digestifs Troubles digestifs Hoquet bâillement

Système veille-sommeil Signes de bien être Signes de stress Stades organisés Sommeil et veille mal organisés Sommeil prolongé

6 stades d’éveil et de sommeil chez prématuré: cycles très courts 1: sommeil profond } 5-6 mn à protéger +++ 2: sommeil léger (rêves) } à respecter +++ majoritaire 3: somnolence, transition  soins possibles, pas de relation si >30 SA, l’amener d’abord à l’éveil (stade 4) 4: éveil tranquille/vigilance >> privilégier interaction, cesser le soin et assurer stabilité motrice car très court 5: activement éveillé (mal être) 6: agité, pleurs En grandissant, ↓ stades 2 et 3 et augmentation stades 4,6 et 1 Favoriser différenciation jour/nuit

Système moteur (mouvement, posture, tonus) Signes de bien-être Signes de stress Mouvements doux Trémulations Grasping Doigts écartés Serrement des mains, des pieds Extension des membres inférieurs, des bras Pieds appuyés sur un support Dos arqué

Système attention –interaction Signes de bien être Signes de stress Suit des yeux Fuite du regard sourire Déviation de la tête Visage détendu grimace

Système auto régulation Signes de bien être Signes de stress Régulation de l’ensemble Pas de régulation de l’ensemble

Pendant les soins… Être attentif aux signes de stress et de fatigue ou de désorganisation du bébé Cesser le soin ou l’intéraction pour permettre à l’enfant de se reposer Avec le temps et la maturité, les temps d’intéraction vont augmenter Tenir compte de l’âge gestationnel+++ Respecter phases de sommeil +++

Le Nidcap vise à: Modifier les événements environnementaux (stimulations stressantes inutiles: bruit, lumière…) Soutenir l’organisation neuro-comportementale (favoriser auto-régulation et stimulations adaptées) Soutenir les parents (dans leur lien avec l’enfant)

Soins centrés sur l’enfant et sa famille Soignants partagent infos avec parents de façon complète, utile et soutenante Collaboration pour la réalisation des soins Focalisation sur points forts des parents plutôt que sur déficiences Encourage autonomie des familles plutôt que dépendance Favorise flexibilité des protocoles plutôt que rigidité Encourage présence parentale 24h/24h et en donne les moyens (pièce de repos, lit..)

Stratégies de soins Réduction de la lumière et du bruit Intégration des parents dans soins Respect des phases de sommeil et d’éveil Respect de la posture en flexion Succion non nutritive Enveloppement Peau à peau Allaitement maternel Prévention de la douleur

Difficultés de mise en place du Nidcap: Appropriation d’un concept plutôt que de recettes pratiques Philosophie adoptée par l’ensemble de l’équipe Résistances au changement Remise en question de pratiques: d’une organisation centrée sur les soignants, on passe à une organisation basée sur les besoins et capacités individuelles de l’enfant et sa famille

Bénéfices: Sur l’environnement immédiat de l’enfant Sur les soins directs à l’enfant Sur l’environnement extérieur au service Satisfaction élevée des professionnels (IDE et méd)/ amélioration du bien être ef-famille et conditions de travail

Conclusion Adhésion de toute l’équipe essentielle pour réussite et pérennité du projet Des études montrent l’intérêt de ce type de prise en charge pour le préma avec: ↓ durée ventilation et d’oxygénation ↓ durée gavage ↓ durée d’hospitalisation

Pour en savoir plus… Formation: Soins de développement en période néonatale, CHU de Brest, UBO (2jours) Dr N Ratynski, Pr J Sizun Articles: « Implantation des soins de développement et comportement de l’équipe soignante»Archives de pédiatrie 2002;9 suppl2:104-6 « Implanter un programme individualisé de soutien de développement en réanimation néonatale: pourquoi, comment? »Arch Pediatr 1999;6:434-9 « Evaluation de l’impact médical des soins de développement »Arch Pediatr 2002;9suppl2:109-11 Livre: «les soins de développement: des soins sur mesure pour le nouveau-né malade ou prématuré » M.J Martel, I Milette, éditions du CHU Ste Justine, coll Intervenir, 200p, 16 euros