L’angioplastie carotidienne à l’heure de la chirurgie Pathologie Vasculaire L’angioplastie carotidienne à l’heure de la chirurgie Bernard Beyssen Radiologie cardio-vasculaire HEGP - St Anne et Clinique Labrouste, Paris Clinique Ambroise Paré, Neuilly Bordeaux 6 – 8 octobre 2006

? USA Today, November 20, 2002

Taux de stenting carotidien en Europe en 2005

Recommandations de l’ANAES (1997 et 2003) “Il n’y a pas d’indication à l’angioplastie carotidienne dans les sténoses athéromateuses de la bifurcation en dehors des essais thérapeutiques contrôlés”

Revascularisation carotidienne en 2006 : La médecine basée sur les preuves Faible risque Haut risque Symptomatique Sténose > 50 % Asymptomatique Sténose > 60 à 80 % NASCET et ECST CAVATAS Kentucky 2001 SPACE et EVA 3S Anatomique : - Cou hostile - Bifurcation haute Clinique : - Cardiopathie sévère - BPCO SAPPHIRE ACAS et ACST TACIT et ACST 2 …

CAVATAS Symptomatic patients (96%) and severe stenosis > 70% Balloon angioplasty Stenting : 26 % !! No cerebral protection Cavatas group, Lancet 2001

CAVATAS : Complications Cavatas group, Lancet 2001

Sélective carotide droite

Protection cérébrale distale Ballons occlusifs Filtres (pores > 120 µ)

Mise en place de la protection cérébrale par filtre

Traitement de la sténose avec stenting systématique 8 x 20 mm

Stenting systématique premier Stents auto-expansibles Réduction du risque embolique Réduction du taux de resténose

Résultat Final Sortie à la 48éme heure

Ipsilateral stroke and death Between randomization and day 30

EVA 3S Endarterectomy Versus Angioplasty in patients with : Severe > 60 % Symptomatic Atheromatous Stenosis

EVA-3S : inclusions par centre 31 centres CHU : 20 Public : 3 Privé : 8

EVA-3S : TCMM global à J30 angioplastie et chirurgie Mars 2005 EVA-3S : TCMM global à J30 angioplastie et chirurgie n = 431 patients avec visite à J30 AVC (n = 29) 6.7 % AVC invalidant (25%) 1.7% Décès (n = 3, dont 2 AVC) 0.7 % AVC + décès 7.4 % (4,8% - 9,6%) AVC invalidant + décès 2.4 % (1,2% - 4,4%)

527 patients randomisés « Le comité scientifique de l'étude EVA 3S a décidé l'arrêt des inclusions sur recommandation du comité de surveillance, en raison d'un taux combiné d'AVC et de décès à J30 en défaveur de l'angioplastie par rapport à la chirurgie. » Novembre 2005

EVA 3S Population Chirurgie Stenting * n = 259 n = 261 Age 70,3 69,1 HTA (%) 72,6 73,6 Diabète (%) 25,5 22,2 Tabagisme (%) 23,6 24,1 Pontage / stent (%) 13,1 13,4

EVA 3S AVC (ipsi + contro-lat) et Décès à J 30 Chirurgie Stenting * n = 259 n = 261 Décès 1.2 % 0.8% par AVC 2 (0.8 %) 1 (0.4 %) AVC 2.7 % 8.8 % * Mineur 6 (2.3%) 16 (6.1 %) Majeur 1 (0.4 %) 7 (2.7 %) Décès + AVC 3.9 % 9.6 % * Stenting : 74 % d’AVC per procédure

Angioplastie à risque embolique ? J 12 Syndrome de reperfusion (augmentation du débit sanguin cérébral) HTA Occlusion de la carotide controlat Willis non fonctionnel

Sténoses athéromateuses symptomatiques de la bifurcation carotidienne : AVC et décès à J 30 Chirurgie Angioplastie CAVATAS 10 % 10 % SPACE 6.34 % 6.84 % * EVA 3S 3.9 % 9.6 % * AVC contro-lateraux exclus Tout AVC : 7.51 %

* Amarenco. N Engl J Med 1994; 331: 1517 Analyse scrupuleuse des conditions de navigation au niveau de la crosse de l’aorte 28, 2% de plaques mobiles > 4 mm vs 8,1% en cas d’accident ischémique cérébral * Amarenco. N Engl J Med 1994; 331: 1517

Clinical predictors of TIA, stroke or death within 30 days of CAS En analyse multivariée, les critères prédictifs du risque d’accident neurologique ou de décès sont: L’âge avancé L’inclusion pour un AIT hémisphérique L’inclusion pour un AVC L’utilisation d’un système de protection anti-embolique ne protège pas du risque d’accident neurologique… Kastrup A et coll. Stroke 2005;36:787-791

CAPTURE Events <30 Days Octogenarians - Symptomatic < 80 y/o N = 108 > 80 y/o N = 48 1,6 1.9 10.4 4,1 11.1 16.7 0,9 2.8 5,1 13.0 4,6 Death (%) Stroke (%) M I (%) S / D / M (%) S / D (%)

EVA 3S French specificity…. Chirurgie : le taux de complication est nettement plus bas que les taux habituellement rapportés +++ Angioplastie : Le taux d’AVC majeur est faible : 2.7 % La majorité des AVC mineurs sont asymptomatiques à J 30 Les résultats sont superposables avec ceux de SPACE Les difficultés de navigation endovasculaire ont probablement été sous estimées : 5 % d’échec de procédure (crosse de l’aorte) La majorité des événements sont survenues lors du cathétérisme de la crosse ou de la bifurcation

Stenting carotidien en pratique…. En France

Stenting carotidien en 2006 : Indications reconnues = chirurgie difficile pour raisons anatomiques Sténose sévère non athéromateuse : Resténose post endartèrectomie Sténose radique Dysplasie ou dissection spontanée Sténose athéromateuse avec un accès chirurgical difficile : Trachéotomie ou cou hostile, sténose haute ou sténose intra-thoracique, Sténoses en tandem…

Resténose précoce post endartèrectomie

Acculink

Stenting carotidien en 2006 : Indications à discuter = chirurgie difficile pour raisons cliniques La chirurgie doit être considérée comme le traitement de référence Toutefois, à la suite de la publication de plusieurs études (randomisée ou registres) le choix d’un stenting carotidien semble pertinent chez certains patients avec une cardiopathie sévère ou une BPCO Cette indication est reconnue par la FDA aux États-unis L’angioplastie doit être réalisée : après une analyse précise des conditions de navigation +++ dans un centre « expert » : opérateur et environnement

SAPPHIRE trial Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Sténoses symptomatiques > 50% Sténoses asymptomatiques > 80% 2 years 740 patients enrolled Stent registry : 406 patients 334 patients 167 167 stent (Precise) with endarterectomy protection (Angioguard) Age : 73 years

Endartèrectomie carotidienne : patients à risque ? Registre prospectif % Haut risque : n = 594 Cou hostile Cardiopathie sévère BPCO Faible risque : n = 2467 20 % de patients à haut risque chirurgical Ouriel – J Vasc Surg 2001; 33 : 728

RAo serré + carotides 82 ans Néo ORL et radiothérapie CIG 82 ans Néo ORL et radiothérapie Cardiopathie valvulaire : RAo symptomatique Insuffisance cardiaque Carotides : Occlusion ancienne de la carotide interne Dte Sténose symptomatique serrée de la carotide interne G

Final

High risk patient ?

Post combined surgery stroke diffused MRI

Octobre 2005 Femme 82 ans Dyslipidémie, HTA, DNID Sténose estimée en Echo-Doppler à 70 % de la carotide interne gauche Cardiopathie ischémique avec à la coronarographie : Coro Droite dominante: resténose 90% intra stent segt 2 (stents en 2001) sténose 70% segt 3 Coro Gauche : Sténose 90% IVA proximale (bif IVA – diag) Sténose 95 % IVA distale Cx – Mg Nle Octobre 2005 Revascularisation coronaire complète : 1 stent nu et 3 stents actifs

Janvier 2006 Sténose carotide interne gauche

Stenting carotidien : janvier 2006 Kardegic et Plavix KT guide 8F Launcher JR4 PA : 180 / 95 moyenne : 110 Durée de la procédure : 20 minutes Protection cérébrale par filtre (6.5 mm) Stenting premier : conique 7 – 10 mm / 40 mm Angioplastie par ballon : 7 x 20 mm (7 Atm) Héparine : 4 000 unités (55 Kg)

Ballon 7 mm

Transfert en réanimation Fin de procédure : Syndrome confusionnel Hémiplégie droite Transfert en réanimation

Commentaires de l’angioplasticien sur « l’incident » « La patiente âgée de 82 ans présentait un risque majeur de survenue d’un AVC à moyen terme … » « L’instabilité de sa maladie coronaire avait conduit à un traitement par dilatation avec pose de 4 stents actifs, ce qui plaçait cette patiente en situation de haut risque chirurgical et justifiait pleinement l’indication d’angioplastie carotidienne » « La procédure s’est déroulée de manière simple … avec mise en place d’un filtre de protection »

Stenting carotidien en 2006 : Non recommandé Clinique : sténose athéromateuse asymptomatique chez un patient à faible risque chirurgical ….. TACIT et ACST 2 Anatomique : navigation endovasculaire à haut risque embolique (crosse de l’aorte, patient âgé…) 1953

Stenting carotidien Expérience : 2002 - 2006 Carotid angioplasty : Atheromatous : 38 (23 in French study EVA 3S) Recurrent carotid stenosis : 19 Radiation induced : 26 Dysplasia : 2 Symptomatic : 46 % Technical success : all No access site complication (manual compression)

Sténose serrée symptomatique hémodynamique 15 minutes

Stenting carotidien Expérience : 2002 - 2006 0 – 30 days complications : 1 non procedural related death 2 reperfusion hemorrhage (1 death) 1 Major stroke (during sheath placement) 2 minor stroke (no sequella < 3 days) Décès et AVC = 6.8 % Embolic complications = 3.4 %

Suivi après stenting carotidien ? Evénements cliniques Taux de resténose

AVC ou décès à 1 an 13,5% 13,3% RR:1,01 Coward et al, Stroke 2005 Background and Purpose—Endovascular treatment of atherosclerotic carotid artery stenosis may be an alternative to surgical endarterectomy. To evaluate the safety and efficacy of endovascular techniques, we conducted a systematic review of randomized studies that compared endovascular treatment with surgery for carotid stenosis. Methods—We searched the Cochrane Stroke Group trials register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE, and Science Citation Index for randomized trials of carotid angioplasty and/or stenting compared with surgery. We also contacted researchers in the field and balloon catheter and stent manufacturers. Results—Five trials involving 1269 patients were included. Analysis of 30-day safety data found no significant difference in the odds of treatment-related death or any stroke (odds ratio [OR], endovascular surgery, 1.33; 95% confidence interval [CI], 0.86 to 2.04), death or disabling stroke (OR, 1.22; CI, 0.61 to 2.41), or death, any stroke, or myocardial infarction (OR, 1.04; CI, 0.69 to 1.57). At 1 year after randomization, there was no significant difference between the 2 treatments in the rate of any stroke or death (OR, 1.01; CI, 0.71 to 1.44). Endovascular treatment significantly reduced the risk of cranial nerve injury (OR, 0.13; CI, 0.06 to 0.25). There was substantial heterogeneity between the trials for 4 of the 5 outcomes. Conclusions—No significant difference in the major risks of treatment was found but the wide confidence intervals indicate that it is not possible to exclude a difference in favor of one treatment. Minor complication rates favor endovascular treatment. There is currently insufficient evidence to support a widespread change in clinical practice away from recommending carotid endarterectomy as the treatment of choice for suitable carotid artery stenosis. Patients suitable for carotid endarterectomy should only be offered stenting within the ongoing randomized trials of stenting versus surgery. (Stroke. 2005;36:000-000.) Coward et al, Stroke 2005

Stroke. 2002; 33:1063-1070

Sténose symptomatique post radiothérapie May 2003 Asymptomatic April 2002 Carotid Wallstent

Stenting carotidien Conclusion Le stenting carotidien est arrivé à maturité avec un taux de succès anatomique élevé Le taux de complication est variable selon les caractéristiques cliniques et anatomiques du patient L’incidence du taux de complication embolique dépend en grande partie de : l’analyse des conditions de navigations, la maîtrise du geste, du choix du matériel

Stenting carotidien Conclusion En France, les sténoses athéromateuses symptomatiques à faible risque chirurgical relèvent d’une endartériectomie Par contre, en dehors des essais contrôlés, il existe des indications de stenting carotidien en cas : De sténoses non athéromateuses D’accès chirurgicaux difficiles De patients à « haut risque » clinique …. Il est urgent que la HAS réunisse les sociétés savantes afin de clarifier la situation