Etienne ESCUDIER,DES anesthésie-réanimation,CHU Grenoble Deuxième année de DESC de réanimation médicale. 2008

Introduction Les pratiques en réanimation se sont profondément modernisées. On réanime de plus en plus, PARFOIS de façon déraisonnable… Contexte économique fragile. Secteur santé en ligne de mire. Réduire la morbidité et la mortalité Les limites de cette évaluation. Études trop peu nombreuses

3 +1 limites Limite patient Limite juridique Limite professionnelle Limite lié à l’activité de la réanimation

Objectifs Souligner le faible nombre ou l’insuffisance d’études en réanimation. Exprimer cette frustration. Trouver des solutions au travers d’un travail « sociologique » Analyser l’expérience,les convictions et les pratiques des chercheurs en réanimation adulte et pédiatrique concernant l’inclusion de patient dans une étude clinique.

Méthodes 1°)INSTRUMENT de SONDAGE a) Création d’items. (4 domaines:expériences,croyances,pratiques,démographie) b) Mise en forme.(simple,ordinale,nominale,Likert,libre) c) Pré-test. 5 coordinateurs de recherche et 5 médecins:clarté… d) Test de cohérence: 16 candidats 2 fois séparé dans le temps. Très bonne cohérence……

Etude validée par un comité d’éthique Conservation des données de façon secrète sur informatique Participation volontaire e)Administration Membres canadiens/mail ou appel à deux reprises puis un envoi postal ou un fax Membres Australiens/ mail puis 2 rappels et enfin un troisième rappel. A partir de listes professionnels Périodes de 5 mois en 2006 et °)INSTRUMENT(suite)

Analyse Statistiques descriptives. Analyse par régression logistique pour rechercher un lien entre la méthode d’inclusion ou de co-inclusion des patients,le type d’activité et le profil du médecin. P<0,05 significatif.

Résultats 1°)Démographiques Taux de réponse très bon: 279/317 soit 88% Répondants/159 médecins(61%),90 coordinateurs de recherche(35%) Et autres 247 travaillent dans un CHU(96%) Issue ICU avec 20,5 lits en moyenne Réanimateurs Adultes pour 72%,pédiatriques pour 19% Formations diverses

Expérience en recherche Les répondants ont tous un rôle dans la recherche (investigateur principal,co investigateur…) 98% ont déjà lu un protocole de consentement. Médecins ont 13 ans d’ancienneté en ICU et consacre 26% de leur temps à la recherche clinique Coordinateurs de recherche ont 13,4 ans d’ancienneté en ICU et consacre 81,4% de leur temps à la recherche clinique. Durant l’année précédent l’étude ils ont tous participé à une étude et ils ont tous inclus au moins un patient dans une étude.

2°)Convictions Essais randomisés sont extrêment importants. Quelles stratégies développer pour augmenter l’inclusion de patients dans des essais randomisés?

Leurs convictions concernant la co-inclusion sur réponses libres Réponse plus rapide à la question posée:72% Améliore les soins au patient:65% Les patients inclus dans des études ont un meilleurs devenir:54% Plus de contact entre l’équipe et la famille:42% Possibilité pour les patients et les familles de participer à l’élaboration du savoir. Enfin 13% qui refusent catégoriquement d’inclure leur malade dans deux études différentes

3°)Les pratiques passées et à venir

Discussion Dans cette étude ont été exploré l’expérience,les pratiques et les convictions des acteurs de la recherche dans l’inclusion d’un patient adulte ou enfant de soins intensifs dans une ou plusieurs études. Plusieurs actions efficaces,faisables et éthiques ont été identifiées. Notamment des modifications sur les processus de consentement moyennant une étude éthique et d’un groupe de recherche. « The effect of waiwing consent on enrollment in a sepsis trial » Annane E Intensive Care Medicine 2004 Comité d’éthique local

D’autres facteurs scientifiques et psycho sociaux interviennent dans les limites de la co inclusion. Les médecins de réanimation pédiatrique semblent plus « ouverts ». En Australie: 74% des prématurés sont inclus dans 2 études ou plus 50% dans 3 ou plus 10% dans plus de 10 études. Fort taux de réponses car questionnaire simple.(chercheurs en réanimation) Coopération multi-sîtes (analyse postale) Alternatives/design

Limites Phénomènes « plafond » du Likert. Champ de réflexion restreint. Seuls les acteurs de la recherche ont été interrogé et 3 pays. Présenté sous une forme craintive Pas ou peu de mise en valeur des aspects bénéfiques de la recherche.

Conclusion Poursuivre et faciliter la recherche clinique en réanimation est indispensable. 5 axes Consentement Co-inclusion Axe utopiste Axe libérale Design Devoir du patient /droit de disposer de soi même Cadre législatif et matériel/don d’organe

Prudence sur l’efficacité des recherches entreprises « Evidence based medicine » à des limites… Gardes fous restent nécessaires… Conclusion (suite)

MERCI Les Drus