Quel traitement pour un CHU Nice – Hôpital Archet 2 cancer T1 du rectum? DIU de Cancérologie Digestive Le 8/02/2014 Emmanuel BENIZRI Service de Chirurgie Générale et Cancérologie Digestive CHU Nice – Hôpital Archet 2

Y a-t-il une place pour une chirurgie conservatrice? Pré-requis Exérèse rectale TME: trt de référence « curatif » RT ± CT  T3, T4, N+   RLR (30% vs 5-10%) !! Exérèse rectale TME  mortalité (≈2-3%), morbidité (FA ≈ 15%)  stomie définitive ≈ 30%  séquelles fonctionnelles génito-urinaire et digestive≈ 25-34% Y a-t-il une place pour une chirurgie conservatrice? Marijnen et al. Acute side effects and complications after short-term preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision in primary rectal cancer reports of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol 2002; 20:817-25 -ESSAI HOLLANDAIS- Wallner C Causes of fecal and urinary incontinence after total mesorectal excision for rectal cancer based on cadaveric surgery: a study from the cooperative clincal investigators of the Dutch total mesorectal excision trial. J Clin Oncol 2008;26:4466-72 –DUTCH TRIAL-

Exérèse locale? Aspects techniques Exérèse transanale  endoscopie (dissection sous muqueuse)  chirurgie « classique »  exérèse transanale endoscopique microchirurgicale (TEM)

Exérèse locale? Aspects techniques Exérèse « full thickness » Exérèse par mucosectomie endoscopique (ESD)  réalisée au cours d’une endoscopie / gastroentérologue  indication Tis si lésion non fragmentée et marges saines Excision chirurgicale « classique »  Exérèse marge saine ≥ 1 cm, paroi totale, pièce non fragmentée, repérée  Anus maintenu dilaté / écarteur de Parks  lambeau tracteur ou parachute  Indication: Moyen et bas rectum , préférentiellement postérieur et latéral (!! Fistule rectov et fistules urétrales)  lésion < 4 cm, à moins de 8 cm de la ligne pectinée Exérèse « full thickness » !! Lésions très basses (sphincter interne) !! Lésions antérieures

Toutes ces techniques font l’impasse sur le statut N+++ Exérèse locale? Aspects techniques Microchirurgie transanale endoscopique développée par Buess  rectoscope opérateur avec dispositif optique + 2 à 3 trocarts opérateurs; système d’insufflation  jusqu’à 18 cm de la MA !!! CSD en avant  principes de résections identiques à chirurgie classique, mais exposition et vision plus favorable Toutes ces techniques font l’impasse sur le statut N+++

Quel risque ganglionnaire en fonction du stade?

Quel examens complémentaires réaliser avant d’envisager un traitement local? Toucher rectal : mobilité de la lésion Endoscopie avec multiple biopsies  Aspect : ulcération, ombilication, taille, circonférence, siège / MA Soulèvement de la lésion (Corrélation avec envahissement SM: 85 -95%) Echoendoscopie Statut N0 vs N+ : sensibilité 60-70%  Statut T1 vs T2 : sensibilité 85-95%  Avec mini-sonde : T1sm1 vs T1sm2-3 : 70-90% IRM rarement utile : faible sensibilité T1-T2 TDM TAP Ishiguro, Gastrointest Endosc 2002; Schaffzin Clin Colorect Cancer 2004; Stark Colorect dis 2005, Salinas Arch Surg 2011; Layahe Semin ultrasound CT MRI 2005

Sélection des patients au terme du bilan Toucher rectal : T. mobile Endoscopie:  tumeur non ulcérée, non indurée  T ≤ 6 cm, limitée (< 2/3 circonf) Superficielle (≤ us T1) usN0 ou mr N0 Sous péritonéale: < 10 cm en avant, < 12 cm latéralement, < 15 cm en arrière: Mauvaise indication endoscopie: Taille > 5 cm, T basse venant dans canal anal, absence soulèvement, éxérèse mono-bloc impossible 2 principes à respecter • trt de référence: proctectomie  Si critères préop non respectés, ou si éxérèse incomplète: pronostic oncologique compromis • prise en charge définitive décidée en RCP après analyse définitive de la pièce opératoire RPC 2005

Quelles données attendre de l’anapath? Critères histologiques corrélés risque N+ Degré d’envahissement SM Emboles vasculaires et/ou lymphatiques Degré différentiation Budding Autres critères: Marges < 1mm Pièce fragmentée

En pratique, en fonction de l’anapath RPC 2005, Gastroenterol Clin Biol 2006 Ramirez JM, Int J Colorectal Dis 2011 Nakagoe T, Br J Surg 2002

Les résultats Meilleurs résultats de la TEM vs éxérèse trans anale classique

Les complications Morbi-Mortalite < proctectomie coelioscopie

Les séquelles Séquelles < proctectomie coelioscopie Pas de séquelles génito-urinaires!

Exérèse locale: les messages Exérèse locale: alternative fiable proctectomie d’emblée Morbi-mortalité et séquelles digestives moindres Indications propres: Si transgression : résultats oncologiques à long terme compromis TEM : technique qui offre les meilleurs résultats  Le traitement définitif : décidé après analyse histologique définitive de la pièce de résection locale.

Sujets âgés, inopérables ou refusant la chirurgie Place de la radiothérapie de contact Sujets âgés, inopérables ou refusant la chirurgie Echec: 27% (RLR ou persistance)