Quand LukS-PV rencontre LukF-PV…. Tours ARCO juin 2008

Jonathan 16 ans

ANAMNESE: Depuis 5 jours: gêne respiratoire avec myalgies,douleur basi thoracique droite Diagnostic suspecté: rhinopharyngite Traitement symptomatique: thiovalone®, rhinadvil®, rhinotrophyl®, avec adjonction de zeclar® la veille de l’hospitalisation ATCD: Naissance prématurée à 32 SA avec maladie des membranes hyalines acné

AUX URGENCES: 5/02/08 - Glasgow 15 - Pa=107/67mmHg, Fc=140/min, FR=40/min, θ=37 °C, sat=97% au MHC - Tirage intercostal, sus claviculaire, expectoration mucopurulente striée de sang, foyer de crépitants au sommet droit et en base gauche - Erythrodermie diffuse (après prise de clarithromycine ?) Examens complémentaires: GDS: (12L/MIN MHC) pH=7,32 PCO2= 50 P02= 73 mmHg lactates= 2,2 NFS: GB= 12600, Thrombopénie= 124000 Ionogramme sanguin: Créatinine= 237 Urée= 24

DIAGNOSTIC SUSPECTE: PNO communautaire avec signes de gravité Germe suspecté : pneumocoque Antigène legionnelle et pneumocoque urinaire négatifs ANTIBIOTHERAPIE: ROCEPHINE ® / ROVAMYCINE®

14h34 17h02 Entrée en réanimation

Tableau de détresse respiratoire nécessitant une ventilation mécanique EVOLUTION : 6/02/08 Tableau de détresse respiratoire nécessitant une ventilation mécanique Quelques lésions nécrotiques sur les points d’appui (doigts, coudes, oreilles) Aspiration bronchique (07/02/08): Cocci Gram + Que faites-vous ? Introduction d’un traitement par Oxacilline/gentamycine

TDM 8 février

Recherche de la toxine de Panton-Valentine Piège bronchique: (08/02/08) staphylocoque multi sensible Que faites vous ? Recherche de la toxine de Panton-Valentine Recherche Positive réalisée par le centre de référence des Staphylocoques de LYON Quelle antibiothérapie choisissez-vous ? A/ Oxacilline / gentamycine B/ Oxacilline / clindamycine C/ Linezolide / clindamycine D/ Vancomycine / clindamycine E/ Oxacilline / rifampicine

Pneumopathie nécrosante à SAMS avec toxine de Panton-Valentine + EVOLUTION Pneumopathie nécrosante à SAMS avec toxine de Panton-Valentine + Hépatite B ,hépatite C,HIV = négatif Sérologie chlamydiae,mycoplasme,legionnella négatives Pas de déficit immunitaire mis en évidence Recherche de virus respiratoire: metapneumovirus positif Épanchements pleuraux bilatéraux Abcédation Pneumothorax multiples Foyers de condensation alvéolaire bilatéraux

14 FEVRIER

TDM 14 FEVRIER

J11= Pneumopathie nosocomiale à pseudomonas aeruginosa Aspiration bronchique + Prélèvement sur sinus droit + Hémoculture : 1 paire + Culture du drain pleural +

19 février

19 février

4 mars

Pneumopathie nosocomiale à pseudomonas aeruginosa SDRA Amélioration progressive des paramètres de ventilation Pneumopathie nosocomiale à pseudomonas aeruginosa Extubation possible le 11mars extubation Transfert en pneumologie le 22 mars Retour à domicile le 29 mars avec oxygène pour l’effort Bilan immunologique à réaliser à distance

2 mai

2 questions : Quels signes cliniques doivent faire penser à la toxine de Panton-Valentine? L’antibiothérapie probabiliste était-elle adaptée?

ANAMNESE: Sujet jeune Depuis 5 jours: gêne respiratoire avec douleur basi thoracique droite myalgies , Diagnostic suspecté: rhinopharyngite Traitement symptomatique: thiovalone®, rhinadvil®, rhinotrophyl®, avec adjonction de zeclar® la veille de l’hospitalisation ATCD: Naissance prématurée à 32 SA avec maladie des membranes hyalines acné

AUX URGENCES: 5/02/08 - Glasgow 15 - Pa=107/67 Fc=140/min FR=40/min θ=37 °C, sat=97% au MHC - expectoration mucopurulente striée de sang - Tirage intercostal, sus claviculaire, foyer de crépitants au sommet droit et en base gauche - Erythrodermie diffuse (après prise de clarithromycine ) Examens complémentaires: GDS: pH=7,32 PCO2= 50 P02= 73 mmHg lactates= 2,2 NFS: GB= 12600, Thrombopénie= 124000 Ionogramme sanguin: Créatinine= 237 Urée= 24

Rappel sur la toxine de Panton-Valentine: Cytotoxine produite par 5 % des colonies de staphylocoques aureus Le plus souvent associé à des infections de peau et des pneumopathies nécrosantes. Incidence : 71 cas dans la littérature Mortalité élevée : 75 % Gillet,Lancet,2002 Facteurs de mortalité: Leucopénie,erythrodermie et hémoptysie Gillet,Clin.Infect.Dis.2007

Dumitrescu,Clinical Microbiology and Infection, 2008 Traitement antibiotique ? Pas de recommandations en France…. Mais intérêt d’un traitement combiné avec une action sur la production de la toxine Dumitrescu,Clinical Microbiology and Infection, 2008

Traitement empirique : « Recommandations » en Angleterre : Morgan,International Journal of Antimicrobial Agents 2007 Traitement empirique : Doit couvrir le staphylocoque aureus méti-R 47% des souches de S.aureus sont résistants à la méticilline Holmes A,J Clin Microbiol 2005 Rechercher une résistance à la clindamycine de la souche Clindamycine IV 1,2g-1,8g toutes les 6 heures Linezolide 600mg IV toutes les 12 heures

Immunoglobulines intraveineuses: Autres traitements : Immunoglobulines intraveineuses: Neutralise in vitro la formation de pores et l’effet cytopathogène de LPV Dose optimale inconnue, utilisation documentée dans 6 cas de la littérature Dose de 2g/kg à répéter à 48 heures si persistance de signes en faveur d’un sepsis Morgan,International Journal of Antimicrobial Agents 2007

Possible rôle de la protéine C activée ? Autres traitements : Possible rôle de la protéine C activée ? Voies de recherche : Immunoglobulines nébulisées Glycérol monolaurate Vaccination contre le staphylocoque

1918 = épidémie de grippe au Camp Jackson en Californie aux Etats-Unis 385 morts S.aureus isolé dans les cultures pulmonaires de 153 soldats (post-mortem) avec la même description des lésions du parenchyme pulmonaire que celles décrites par l’équipe de Gillet

« The treatment of staphylococcus aureus of the lung is extremely ineffectual   »

? ? Desquamation de l’epithélium favorisé par un virus? Formation de pores S.aureus ? ? Libération de cytotoxines PVL cytotoxine produite par 5 % des colonies de staph, associé à des infections de peau , à des pneumopathies nécrosantes Les 2 composants LukSPV et LuK FPV sont sécrétes par le staph pour former un heptamère qui en se fixant sur la membrane des cellules neutrophiles va créer des pores dans la membrane Forte concentration de PVL= lyse des PN (relargage des facteurs chemotactiques IL8,leukotriènes) ce qui peut expliquer une réponse inflammatoire voire une nécrose tissulaire pouvant expliquer la neutropénie Faible concentration =apoptose Action directe sur les cellules épithéliales peu probable

Emergence récente en Europe et Outre-Atlantique de SAMR communautaires, génétiquement différents des SARM hospitaliers et pouvant produire de la PVL 17 cas aux Etats-Unis durant l’hiver 2003-2004 Vandenesch, Emerg Infect Dis 2003 Community-acquired methicillin-resistant S-aureus carrying Panton-Valentine leukocidin genes: a worlwide emergence? En France : En 2006, 6 cas de pneumopathie nécrosante PVL+ dont 1 cas dû à une souche résistante à la méticilliine Centre National de référence des Staphylocoques Lyon

Centre National de référence des Staphylocoques Lyon Oui, mais … 40% Centre National de référence des Staphylocoques Lyon

Pourquoi pas la vancomycine ? Pénétration pauvre dans le parenchyme pulmonaire Alors que l’objectif est d’atteindre une concentration supérieure à 90% de la CMI du SARM Wargo,CID 2005 Linezolide Concentration atteinte dans le parenchyme pulmonaire Conte, Antimicrob Agents Chemother 2002