L’insuffisance rénale chez le patient âgé JM Krzesinski Professeur de Néphrologie ULg-CHU Liège Waremme, 17 mars 2012

Plan de l’exposé 1 Définition de l’IRC 2 Prévalence selon l’âge 3 Risques de l’IRC 4 Diagnostic 5 Traitements non dialytiques 6 Traitements de suppléance 7 Conclusions

Maintenir la constance du milieu intérieur et du Mg Maintenir la constance du milieu intérieur

Définition de la maladie rénale chronique Atteinte rénale avec souvent dégradation progressive (depuis plus de 3 mois) et irréversible de la fonction rénale Seuil surtout à partir de GFR<60 ml/min. Vitesse d’évolution variable. Diminution progressive de l’homéostasie interne. Début insidieux le plus souvent. 4

A ce stade plus rien n’est réversible et la dialyse se profile! La santé est un état qui ne présage rien de bon (Jules Romains, Knock 1924) L’insuffisance rénale, en l’absence de complications, est absolument asymptomatique avant le stade 4! A ce stade plus rien n’est réversible et la dialyse se profile!

Détection d’une Insuffisance rénale Définition: réduction de la filtration glomérulaire, donc nécessité de Calcul de la GFR 7

Intérêts d’une bonne mesure de GFR Eviter d’inquiéter trop vite ou de rassurer erronément Détecter une IR le plus précocement possible Adapter la dose des médicaments à élimination rénale Faire la chasse aux néphrotoxiques non nécessaires Développer une stratégie de prévention de la progression et du risque CV

GFR basée sur la Créatinine sérique Concentration ne dépend pas que de la GFR: - sexe - âge - ethnie - masse musculaire(créatine) Calcul de la GFR selon des formules basées sur la créatinine sérique: CG, MDRD, CKD-EPI 9

Dans le doute, cl créatinine/24h ou technique de référence

NephroTest Cohort (France) Quelle GFR mesurée par test de référence pour les patients avec une créatinine sérique mesurée à 80 µmol/L (0.9 mg/dL)? IC 95% for <65 y old IC 95% for >65 y old Valeurs de référence Pour la créatinine GFR

Site pour le Calcul de la GFR selon les équations http://www.soc-nephrologie.org/eservice/calcul/eDFG.htm Site pour le Calcul de la GFR selon les équations

Comparaisons entre les formules selon l’âge (ml/min/1.73 m²) Créatinine 1 mg/dL 40 ans F H 60 ans F H 80 ans CG (72 Kg) 85 100 68 80 60 MDRD 62 94 57 81 54 71 CKD EPI 71 84 61 77 53 73 Problème des formules : surtout chez la Femme avant 70 ans A 80 ans, CG sous-évalue chez l’Homme

The aging kidney Heterogeneous Loss of renal mass Glomerular and interstitial fibrosis Reduced sodium handling Acid-base balance Water homeostasis Macías-Núñez, J. F. and Cameron, J. S. Renal Function and Disease in the Elderly. 1987

FACTEURS DE RISQUES DE LA MALADIE RÉNALE CLASSIQUES: Âge, HTA, Diabète Antécédents familiaux AUTRES: Obésité Petit poids à la naissance, masse rénale réduite Immunologie, médicaments, P cardio-vasculaire,.. 18

Quels sont les défis face à l’IRC? Identifier les patients à risque Réduire le risque cardiovasculaire Ralentir la progression Maintenir la Qualité de vie

ESRD: Incidents 2000 – 2009 Activité des Centres 2000 – 2009 Groupes d‘âge 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 0-24 2.0 3.2 0.8 0.9 1.7 1.6 2.1 1.4 25-34 3.0 2.4 2.6 3.6 3.5 1.8 2.7 2.9 35-44 2.3 1.9 45-54 11.7 11.8 11.6 10.8 10.5 11.5 8.8 9.9 55-64 17.6 18.4 15.5 16.3 17.4 16.4 19.8 20.3 65-74 28.7 28.9 30.3 27.2 24.7 23.0 26.0 27.0 25.6 23.5 75-84 24.2 24.4 26.3 31.8 33.3 33.4 30.2 30.8 29.9 27.3 >85 5.3 4.5 5.2 4.7 5.0 6.3 6.9 6.6 8.3 Activité des Centres 2000 – 2009

Causes spécifiques d’IRC chez le sujet âgé Pathologies vasculaires et S cardio-rénal Pathologies urologiques obstructives Médicaments Déshydratation et troubles ioniques (hypoK)

Causes de décès des IRC

Baseline eGFR threshold below which risk for ESRD exceeded risk for death for each age group Equivalent level of eGFR can have very different prognostic implications in patients of different ages Do we need to move away from a blanket approach to CKD since CKD-stage based O’Hare 2007 JASN 18: 2758–2765

Risk of end-stage renal disease/ mortality in the older population with CKD? El-Ghoul , Joly et al. JAGS 2009;57:2217-23

Factors contributing to NON progression El-Ghoul, Joly et al. JAGS 2009;57:2217-23

Dosage chimique des protéines urinaires 30

adjusted relative risk for Ranking for adjusted relative risk for various outcomes Kidney International 2011 Meta-analysis of 45 cohorts n=1.500.000 with 5 years of follow-up Levey, Eckardt … Gansevoort; KI 2011

Facteurs de risque de progression IRC PA Protéinurie Activation SRAA Tabac Lipides (?) Taux bas en vit D Consommation > en NaCl = FR CV 32

Schéma d’exploration d’une IRC Affirmer le caractère chronique de l’IR et préciser son degré par : - les données de la clinique, - la valeur de la fonction rénale, - la taille des reins. Préciser le type anatomo-clinique et éventuellement l’étiologie Définir le rythme évolutif Analyser le retentissement clinique et biologique 33

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Conséquences de l’IRC HTA Rétention en sel, Oedèmes HyperPTH (hypoCa-hyperP- hypoVitD) Anémie NN(dès que GFR <45 ml/min) Acidose métabolique (si GFR < 30 ml/min) HyperK Intoxication urémique (quand GFR < 20 ml/min) Risque de dialyse Risque CV

Bilan devant une IRC (éviter le piège de la créatinine) Taille des reins RUSUCU Urines de 24h (créatinine, natriurèse, urée, protéines) Bio sanguine (Hb, créatinine, ac urique, ions, Ca-P, vitD25OH, glycémie, lipides, bicarbonates)

Components of optimal CKD (stages 1-5) care. Early detection of CKD Interventions that delay progression Prevention of uremic complications Modification of comorbidity Preparation for RRT ACE inhibitors/ ARBs Malnutrition Cardiac disease Education BP control Anemia Vascular disease Informed choice of RRT Blood sugar control BMD Neuropathy (in diabetics) Timely access placement Protein restriction ? Acidosis Retinopathy (in diabetics) Timely initiation of dialysis Obrador et al, AJKD, 31: 398-417, 1998. 5 37

HTA Protéinurie Anémie Acidose hyperPTH Carence vitD Krzesinski J-M, Crismer A, Rev Med Liège, 2006 .

Rein et médicaments Conduite pratique : 1. Apprécier le degré d’insuffisance rénale 2. Sélectionner les médicaments les moins toxiques 3. Adapter la dose et/ou la fréquence d’administration (exception le furosémide) 4. Surveillance (taux plasmatique, fonction rénale, effets secondaires) 39

Médicaments à éviter si GFR < 40 ml/min PCI, Gadolinium Spironolactone : CI relative, faible dose (max 25 mg/j) jamais sans furosémide suivi régulier kaliémie AINS (même les COX-2 sélectifs) Metformine (acidose lactique) Préparations coliques à base de Phosphates 40

Preparation of RRT ELDERLY : not = GERIATRIC 1.Criteria for RRT exclusion: dementia?, wish of the patient, severe associated diseases. Role of early referral for selection and preparation. 2.PD catheter insertion 2-4 w before starting. 3.A-V Fistula: the best choice for HD, performance is related to the pre-ESRD management quality, to be placed when GFR< 30 ml/min. 4.Transplantation ?

Isolation, loss of autonomy Geriatric patient Kidney disease PHYSICAL comorbidities PSYCHOLOGICAL anxiety depressive mood BED SOCIAL Isolation, loss of autonomy

Functional ability in the elderly with CKD 3x more likely to be frail than if normal renal function (10% vs 4%) Associated with increased hospitalisation Institutionalisation Death Increased falls 30%/yr of >75yr olds with ESKD Cognitive decline 70% of >55yr olds with ESKD Denutrition Poor cardiovascular fitness

Objectives of RRT in elderly patients Relieve uremia-related symptoms Maintain physical status and autonomy Preservation of residual renal function Minimize hospitalisation and treatment failures Maintain daily living routines and social contacts Minimize transportation

What happens to elderly patients with progressive CKD?

Choice of modality of renal replacement therapy in the geriatric population. Multi-disciplinary pre-dialysis clinic: Nephrologist, dialysis nurse, social assistant, nutritionist, geriatric assessment Explanation of treatment options to patient and family Conservative therapy Transplantation Hemodialysis Peritoneal dialysis Advanced care planning Patient directives in terms of cessation of dialysis and DNR codes

Dialysis vs conservative care Age over 75 survival advantage was lost in those patients with high comorbidity scores, especially when the comorbidity included ischaemic heart disease. Comorbidity: Malignancy, IHD, PVD, DM, LV-Dysfunction, Collagen vasc disease, Other (COPD, cirrhosis etc): 0=0, 1-2=1, 3+=2 Murtagh et al NDT 2007;22:1955–1962

A relatively small proportion of nursing home residents are alive with a maintained functional status one year after starting dialysis Kurella Tamura et al. NEJM 2009

Conclusions 1 L’insuffisance rénale avec l’âge n’est pas une fatalité Une prévention des FRCV est indispensable Une identification précoce d’une réduction de GFR (mesure précise GFR?) et de la présence d’une protéinurie est capitale Approche multidisciplinaire et précoce surtout chez le sujet âgé! Tester autonomie et dénutrition Référence précoce pour décider ensemble si évolutivité et SN traitement de suppléance.

Conclusions 2 Décider de lancer un traitement de suppléance nécessite une réflexion à plusieurs: le patient, sa famille, le médecin de famille, l’équipe de néphrologie en abordant la QOL On peut tenter si doute, avec arrêt dès que la situation s’aggrave!