Embolie graisseuse post traumatique DESC réanimation médicale

épidémiologie Incidence Etiologies: 3.5 à 5% en traumatologie autopsies: 40 à 100% Estèbe AFAR1997 Etiologies: Fractures : os longs , vertèbres , côtes , bassin Massage cardiaque externe Chirurgie orthopédique et vertébrale Blast,traumatisme hépatique Moylan J Trauma 1976

Facteurs favorisants: Fémur,tibia Multiplicité des fractures Réduction incomplète du foyer de fracture Manœuvres orthopédiques : alésage,enclouage,insertion de prothèse surtout avec ciment Pitto JBJS 1999 Lésions pulmonaires associées,état de choc Timothy Crit Care Med 1990 Fracture fermées vs fracture ouverte

Physiopathologie emboles pulmonaires emboles systémiques

Obstruction capillaire Emboles de graisse Obstruction capillaire Lipoproteine lipase Thrombose Fibrino-cruorique additionnelle -Libération AG toxiques -Toxicité directe sur endothelium et pneumocytes -signes ischémiques -hémorragies secondaire -HTAP -augmentation de la perméabilité capillaire -SDRA -œdème vasogénique

Emboles systémiques Ouverture du foramen ovale favorisée par l’HTAP Traversée des capillaires pulmonaires par les emboles de petit diamètre Atteinte cérébrale:hypoxémie +emboles (micro-infarctus et pétéchies)+œdème vasogénique

Manifestations cliniques

Forme complète: triade de Gurd Atteinte respiratoire, neuropsychique et cutanéo-muqueuse Intervalle libre moyen de 12-24h Hyperthermie Gurd JBJS 1974 Formes fulminantes: Début explosif sans intervalle libre Formes respiratoires prédominantes Formes cérébrales pures Atteintes infra-cliniques Timothy Crit Care Med 1990

Atteinte neurologique : troubles de la vigilance: Atteinte pulmonaire Gravité variable: du shunt infra clinique au SDRA Images radiologiques aspécifiques et retardées Atteinte neurologique : troubles de la vigilance: Désorientation,agitation,confusion Coma Convulsion,signes déficitaires : recherche d’une autre étiologie

Atteinte cutanéo muqueuse: purpura pétéchial Inconstant (moins de 40%), fugace et/ou vagues successives Partie antérieure thorax, cou, aisselles, muqueuse buccale et conjonctive Lésions du fond d’œil : triade hémorragie,œdème maculaire,nodules

Anomalies biologiques Thrombopénie, hypofibrinogènémie, CIVD Anémie hémolytique Perturbation du bilan lipidique aspécifique Timothy Crit Care Med 1990

LBA Pourcentage de PNN et macrophages contenant des inclusions lipidiques Spécificité : moins de 2% d’inclusions chez patients sains ou SDRA médicaux Chastre Ann Intern Med 1990 Valeur seuil de 30% dans l’embolie graisseuse Inclusions retrouvées chez patients traumatisés et médicaux Mimoz Int care med 1995

Mimoz int care med 1995

ETO Réalisée en per-opératoire Migration des emboles dans cavités droites: Introduction du guide d’alignement Alésage fût diaphysaire,enclouage introduction de la prothèse avec ciment Persistance jusqu’à 20 mn après le geste Selon les séries jusqu’à 100% de migrations Pell JBJS 1993 1995 Pitto anesthesiology 2002

Pitto JBJS 1999

IRM cérébrale Images plus précoces et spécifiques Hypersignaux diffus de substance blanche en T1 Lésions multiples disséminées en T2 : Oedème vasogénique car réversibles Séquences en diffusion: zones de micro-infarctus Corrélée à gravité clinique et aux lésions anatomiques en expérimentation animale Parizel stroke 2001 Simon AJNR 2004

Andrew AJNR 2003

Parizel Stroke 2001

Traitement spécifique: préventif Dès la prise en charge: Immobilisation précoce de tout foyer de fracture des lieux de l’accident à fixation chirurgicale précoce et définitive Geste bilatéraux déconseillés Stratégie chirurgicale d’immobilisation trou transcortical de décompression Lavage abondant et sous pression avant l’enclouage Dispositif de vacuum Prévention de l’hypovolémie

Pitto JBJS 1999

Traitement curatif = réanimation symptomatique Formes modérées :oxygénation simple Formes graves: ventilation artificielle avec modalités respiratoire du SDRA Lutte contre l’œdème cérébral , prévention des ACSOS Héparine , alcool IV abandonnés , corticoïdes pas d’efficacité démontrées

Conclusion Diagnostic avant tout clinique basé sur le contexte et l’association de syndromes cliniques évocateurs Pronostic dépend de l’atteinte pulmonaire et neurologique : 10 % de mortalité dans les formes graves Evarts Surg ClinNorth Am 1970 Traitement préventif: contention et techniques chirurgicales