Christ-Crain M et al. Lancet. 2004;363(9409):600-7 A.Gros, DESC 3 juin 2005

Introduction Origine bactérienne ou virale difficile à différencier devant une infection Utilisation inappropriée et massive des AB dans le traitement des infections respiratoires basses (IRB) Augmentation des résistances bactériennes aux antibiotiques

Introduction Procalcitonine (PCT): marqueur des états infectieux sévères d’origine bactérienne Assicot M, Lancet 1993 Muller B, CCM 2000 Meisner M, Review, Clin Chim Acta 2002 Utilité de la PCT dans l’algorithme thérapeutique des IRB aux urgences? Hausfater et Col, CID 2002

Méthode Etude prospective, contrôlée Simple aveugle, sur 4 mois (2003) Monocentrique: Hôpital de Bâle (urgences) Randomisée par semaine BUT: comparaison de 2 approches de prescription AB aux urgences dans le traitement des IRB: –« standard » –Guidée par taux de PCT

Méthode Critères d’inclusion: –Patient aux urgences avec TOUX, DYSPNEE ou les deux. + –Diagnostic principal suspecté: IRB (PAC, exacerbation de BPCO, bronchite aiguë, asthme)

Méthode Critères d’exclusion: –Suspicion d’immunodépression: VIH(CD4<200/ml) Neutropénies Greffes de moelle –Patients atteints de: Mucoviscidose Tuberculose active Pneumopathies nosocomiales

Méthode Examen clinique (interne/senior) NFP/ IONO/ CRP/ RADIO THORAX +/- PCT (selon groupe) +/- ECBC, HEMOCs, GDS, SPIRO, LBA +/- Consultation spécialisée (Inf,Pneumo) Décision ou non de traitement AB/sénior

Algorithme thérapeutique/PCT PCT<0.1  g/L = pas d’infection bact –AB fortement déconseillé PCT Є (0.1; 0.25  g/L) = inf° bact peu probable –AB non recommandé PCT Є (0.25; 0.5  g/L) = inf° bact possible –AB conseillé PCT>0.5  mol/L = inf° bact présumée –AB fortement recommandé

Méthode Dosage de la PCT: –Durée: 19 minutes –Délai d’obtention du résultat: 1 heure Réévaluation du traitement AB possible dans les 2 groupes 6-24hrs après admission, quand absence d’ AB initiale

Méthode Critère de jugement principal: –Utilisation des AB: taux de prescription (%), RR d’exposition aux AB, coût des AB/groupe Critères de jugement secondaires: –Pronostic, évolution clinique et biologique (T°, CRP, PCT, GB, durée d’ hospitalisation…) Évaluation du nombre de sujets/groupe: 105 – Puissance=95% et Δ=30%

Patients

Résultats

Diminution de 47% des prescriptions AB dans le groupe PCT –56% dans le sous-groupe « exacerbation de BPCO » RR d’exposition aux AB chez patients avec IRB dans le groupe PCT: –RR = 0.39 ( , p<0.0001) Réduction de 52% des coûts en AB/patient dans groupe PCT (p<0.0001) –36% dans le ss-groupe « exacerbation de BPCO »

Résultats Analyse multivariée: –Age retrouvé comme facteur d’augmentation de prescription des AB dans groupe «standard » Δ= 6.5% / année d’âge suppl (p<0.0001) Critères d’évolution (durée de séjour…), pronostic: –Absence de DSS entre les 2 groupes

Discussion = limites Etude en simple aveugle: –Pas de descriptif des médecins/semaine –Tendance à la surprescrition des AB dans le groupe témoin? –Pourquoi autant de bronchites aigües traitées dans le groupe témoin? Evans AT, Lancet 2002;359

Discussion = limites Difficulté à utiliser PCT aux urgences en pratique: –Taux obtenu en plusieurs heures (HCL) –Quid des valeurs seuils très basses? Ex: entre 0.2 et 0.3, AB or not? Démarche diagnostique peu applicable à la réalité: –LBA dans 20%, consultation spécialisée (30%)

Conclusion PCT = Nouvel outil d’ aide au diagnostic des infections d’origine bactérienne Ne doit pas être considérée isolément Garder un sens critique sur les taux de PCT aux urgences ( =réa): valeurs faibles Doit aider à la diminution de prescription d’ AB, aux urgences, surtout chez le BPCO

Conclusion PCT meilleur marqueur pour différencier les infections bactériennes chez les patients hospitalisés: –PCT > CRP (inf° bact / inflammation) –PCT > CRP (inf° bact/ inf° virales) Simon L et al, CID Review

6 - 3 MERCI! COACH