Prélèvements à cœur arrêté à Lyon Résultats à 1 an E Morelon (1); R Codas (2); A Faure (4); N Lefrançois (1); M Brunet (1); S Daoud (1); F Brun (3); JS David (5); X Martin (2); L Badet (2) (1) Néphrologie,Transplantation et Immunologie Clinique (2) Urologie et Transplantation (3) Coordination Hospitalière de Prélèvements (4) Réanimation (5) SAMU

PRÉLÈVEMENTS SUR DONNEURS A CŒUR ARRÊTÉ concept ancien Entre 1970 et 1990 technique utilisée par peu d’équipe (Koostra au Pays Bas), ou dans les pays n’ayant pas accès au prélèvement sur sujet en mort encéphalique (Japon) regain d’intérêt du fait du manque d’organes redémarrage avec de nouvelles approches

Classification de Maastricht Catégorie I Gilot ou ECMO ? H Catégorie II Gilot ou ECMO H

Classification de Maastricht Catégorie III Gilot ou ECMO H 10 mn Catégorie IV Mort encéphalique Gilot ou ECMO H + Catégorie V (Madrid) = arrêt en réa

Les questions Quels résultats en terme de : PNF (primary non function) Reprise de fonction retardée Fonction rénale Survie des greffons à long terme

Les résultats vont dépendre Critères de sélection des donneurs Age Pathologie connexe Ischémie chaude et froide Des conditions de Prélèvement et de préservation Gilot ECMO Machine de perfusion

Survies greffons par catégorie Sanchez-fructuoso A, J Nephrol 2003, 16(3): 387-92

Sélection des donneurs Sanchez-Fructuoso, J Am Soc Nephrol 2000, 11: 350-358 89-92 95-1998 Donneurs 5 type II 17 type IV 54 type I 14 type II 6 type III 4 type IV PNF 29,4 % 2,6 % Survie greffons 3 ans 52,9 % 91,3 % Modification des critères de sélection des donneurs

Sélection des donneurs Protocole ABM Age : Plus de 18 ans et moins de 55 ans Causes de décès : AVP, trauma non AVP, anoxies, les suicides, les hémorragies cérébrales Exclusion: Antécédents connus de : Maladie rénale Maladie hypertensive ou diabétique, y compris traitée Cancer (y compris toute pathologie tumorale du cerveau) ou de sepsis grave

Sélection des greffons : Machine de perfusion En routine aux US et en Hollande pour la transplantation rénale De sélectionner les greffons à risque de PNF Diminution des DGF Paramètres d’étude: IR Débits Histologie

Paramètres de perfusion Évolution du débit (ml/min) Stabilité de la température Evolution des index de résistance

Survie du greffon : Ann intern med 2006 Aug 1;145(3):157 HBD <60 ans >= 60 ans NHBD 1 AN 90,7 79,8 87,4 5 ANS 85,5 73,3 82,1

Les receveurs Sélection des receveurs sans risque surajouté: Moins de 60 ans En attente d’une première greffe d’organe Non immunisé

Délais incompressibles Temps entre AC et premières manœuvres de réa: 30 min Temps entre AC et mise en place des sonde de Gilot: 150 min (aménagement du protocole) Temps entre AC et prélèvement: 300 min (aménagement du protocole) Mise en route de la machine à perfusion: reins sur la machine au minimum 6 heures Transplantation moins de 18 heures après l’arrêt cardio circulatoire

Mise en place du protocole aux HCL Information et formation de tous les intervenants (30 réunions, 5 séances sur machine de perfusion, 3 séances pratiques sur cadavre) Information du parquet, mise en place d’une procédure spécifique pour le cœur arrêté Mise en place des moyens matériels dans les différents locaux avec soutien important de la direction des HCL Mise en place des procédures dans les différents sites : SAMU, G Réa, Cardio…..

Mise en place du protocole aux HCL Un seul site d’accueil du donneur pour tous les hôpitaux des HCL: hôpital Edouard Herriot Une équipe de garde 24 h sur 24 au niveau de la réanimation. Une équipe d’astreinte en procédure dégradée Pose de la sonde de Gillot par dénudation de l’artère fémorale. Intervention du chirurgien de garde en chirurgie. Procédure dégradée avec urologue si équipe chirurgicale digestive est occupée Abandon de la pose de Gillot par les réanimateurs

Logistique chirurgicale Disponibilité quasi immédiate de l’équipe chirurgicale Disponibilité d’une salle opératoire pour le prélèvement Augmentation des temps de procédure de conditionnement Disponibilité rapide d’un bloc opératoire

Sonde de Gilot Liquide de Belzer « extracellulaire »

En bloc Kidney Specimen

Anatomical Dissection

Kidneys “on Pump” Waters medical systems RM3 Solution IGL-1

Bilan des inclusions après 1 an (et 2 mois)

Profils donneurs/receveurs Profil donneurs (n=12): Age moyen: 43,7 ans (18-53) Sexe: Masculin (aucune femme) Groupe ABO: A: n=7 ; B: n=3 ; O: n=2 Durée d’ischémie chaude (avant réanimation): 10,3’ (0’-18) Maastrich 1 et 2: n= 11 Maastrich 4: n=1 Profil receveurs (n=18): Age moyen: 46,2 ans (26-61) Sexe: 12 H/ 6 F Groupes ABO: A: n=11; B: n=4 ; AB: n=1 ; O: n=2

Traitement post TP ATG Cellcept Anticalcineurines Corticothérapie 1.25 mg/kg 10 jours 1grX2 Introduction retardée: J7 en moyenne 1mg/kg 10 j puis décroissance

Évolution des IR de la machine de perfusion

Machine à perfusion : index de résistance ?

Patients (numéros)

Patients (numéros)

Moyenne Médiane Valeurs extrêmes Age receveurs (ans) n=18 46,2 48,5 (25-61) Age donneurs (ans) n=12 43,7 47,5 (18-53) Durée machine (heures) 15h40 / (8h-23h) Durée d’HD (jours) 14,9 13,5 (0-37) Durée d’anurie (jours) 4 (0-23) Nbre de séances d’HD 5,6 3,5 (0-18) Durée séjour (jours) 21,5 19,5 (5-49)* *5 patients transférés à leur centre d’origine

Complications: Médicales Chirurgicales Reprise chir per op 1 A (n=1) 6 rejets Border line (n=5) Médicales NB:Biopsies systématiques à M3 et 1 an SDRA (réanimation) n=1 Réactivation CMV n=1 Pneumopathie Nosocomiale n=2 Diarrhée à clostridium n=1 Complications: Chirurgicales Diabète post TP n=2 Reprise chir per op artère rénale (2ème) n=1 Rupture de la corticale (pose d’un filet per op) n=1 Sténose urétérale (pose JJ) n=2 Cure de lymphocèle n=3

Clairance de la Créatinine ml/min/1.73m2 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Clairance de la Créatinine ml/min/1.73m2 M1 M5 M4 M3 M2 M8 M7 M6 M12 M11 M10 M9 Clairance estimée de la créatinine (MDRD) Moyenne (n=17 patients) +/- SD

Conclusion Les premiers résultats sur 19 transplantations sont encourageants. Bons résultats à court terme (sauf 3 patients) Augmentation de 20 % de l’activité de transplantation sur 1 an Absence de non reprise de fonction primaire démontrant l’intérêt de la machine à perfusion Intérêt majeur du respect des critères de machine dans le choix des greffons La motivation du SAMU et des équipes de réanimation est nécessaire à la réussite de ce programme.

L’avenir ?

ECMO sous diaphragmatique Sang froid: Recirculation hypothermique Sang chaud: Recirculation normothermique Pompe Échangeur de température Oxygénateur B Barrou, GDV Madère mars 2007

CP bypass normothermique Valero R, Transplant Int 2000, 13: 303-310 In situ Total Body cooling Normothermic recirulation Reins transpl. 40 8 (+17 en 2004) Fonction immédiate 22.5 % 25 % 87.5 % PNF DGF 55 % 75 % 12.5 % Durée DGF 22.3 ± 16,1 j 13.4 ± 4,4 j 7 j

Stratégies Rein optimaux : IR < à 0,35 / débit < 80 ml/min: Monogreffes Reins plus marginaux: 0,35<IR < 0,4 / 60< débit < 80 ml/min : Bigreffes Age receveur déterminant dans les choix stratégiques Autres organes: Foie pancréas ( et ilôts) Poumon