30èmes Sessions Nationales LYON, du 28 au 30 MAI 2008 AFIDTN 30èmes Sessions Nationales LYON, du 28 au 30 MAI 2008 AFIDTN MAI 2008

Sandrine DELPLACE Infirmière Service d’Hémodialyse CENTRE HOSPITALIER DE SAINT- QUENTIN (AISNE) AFIDTN MAI 2008

ÉTUDE de SEPTEMBRE 2006 à AVRIL 2008 OPTIMISER LA PERFORMANCE DE L’HDF ON LINE GRÂCE À UNE LIGNE DE CONDUITE INFIRMIÈRE HOMOGÈNE ÉTUDE de SEPTEMBRE 2006 à AVRIL 2008 AFIDTN MAI 2008

L’HÉMODIALFILTRATION (HDF) QUELQUES RAPPELS AFIDTN MAI 2008

HDF ? GAIN MATHÉMATIQUE POURQUOI EST- ELLE NÉCESSAIRE? En terme de quantité (clairances) En terme de qualité d’épuration (augmentation du poids moléculaire des substances épurées) POURQUOI EST- ELLE NÉCESSAIRE? Amélioration de l’avenir à long terme des patients Amélioration de la qualité de vie AFIDTN MAI 2008

HDF : GAIN MATHÉMATIQUE HÉMODIALYSE (HD) = DIFFUSION ► CLAIRANCE : Cl (ml/min)= (Ca –Cv)/Ca x Qb (Ca = concentration du soluté dans la ligne artérielle) (Cv = concentration du soluté dans la ligne veineuse) (Qb = débit sanguin de la CEC) HÉMOFILTRATION (HF) = CONVECTION ► CLAIRANCE : Cl (ml/min)= Quf x S (Qb = débit d’ultrafiltration) (S: Sieving coefficient de la membrane pour le soluté considéré) HÉMODIAFILTRATION = DIFFUSION + CONVECTION ► CLAIRANCE : Cl (ml/min)= (Ca –Cv)/Ca x Qb + Quf x S AFIDTN MAI 2008

HDF: POURQUOI EST- ELLE NÉCESSAIRE ? Pour améliorer l’avenir à long terme des patients dialysés : Réduction de la morbidité et de la mortalité Amélioration de la survie AFIDTN MAI 2008

HDF : POURQUOI EST- ELLE NÉCESSAIRE ? AFIDTN MAI 2008

HDF : POURQUOI EST- ELLE NÉCESSAIRE? AFIDTN MAI 2008

HDF : POURQUOI EST- ELLE NÉCESSAIRE? Pour améliorer l’avenir à long terme des patients dialysés : Réduction de la morbidité et de la mortalité Amélioration de la survie Épuration plus performante Restauration du milieu intérieur Amélioration, voire normalisation du métabolisme du calcium Prévention des complications liées à la dialyse Amylose liée à la ß2M, athérosclérose accélérée Calcifications vasculaires, malnutrition AFIDTN MAI 2008

HDF: POURQUOI EST- ELLE NECESSAIRE? Pour améliorer la qualité de vie des patients dialysés : Amélioration de la tolérance de la séance Moins de crampes Moins d’hypotension Réduction d’interventions pendant la séance de toute nature Réduction de la symptomatologie intradialytique Réduction globale des médicaments nécessaires Contrôle de la pression artérielle facilité Meilleure stabilité cardiovasculaire Amélioration de la tolérance hémodynamique Amélioration de la régulation de la PA AFIDTN MAI 2008

L’HDF DANS LE SERVICE DEPUIS AVRIL 2006 AFIDTN MAI 2008

HDF ON LINE LIQUIDE DE RÉINJECTION = Dialysat de qualité ultra-pure : - stérile - apyrogène CONTROLES BACTERIOLOGIQUES: selon circulaire n°DHOS/E4/AFSSAPS/DGS/2007/52 du 30 janvier 2007 AFIDTN MAI 2008

TECHNIQUES POST DILUTIONNEL MI Utilise les deux méthodes Après la membrane Pas d’interférence sur la diffusion La plus utilisée Nécessite débit sang ≥300ml/min PTM ≤ 300 Efficace si au moins 19 L MI Utilise les deux méthodes PRÉ DILUTIONNEL Avant la membrane Moins efficace car baisse du gradient de concentration Permet baisse anticoagulant Utilisée pour débit sang plus faible Évite PTM élevées Efficace si au moins 35 L DILUTIONNEL avec une seule membrane AFIDTN MAI 2008

CONTRAINTES AFIDTN MAI 2008

ÉTUDE SEPTEMBRE à NOVEMBRE 2006 AFIDTN MAI 2008

MÉTHODE 13 PATIENTS, 13 SEMAINES (3 séances par semaine), 17 SÉANCES exploitables par patient MODE : - Post dilution (9 patients) - Pré dilution (4 patients) REINS : POLYFLUX ARYLANE FDY 180 GW FX 100 REXEED DÉBITS(ml/min) : 100, 110,120 en post 200 en pré AFIDTN MAI 2008

OUTILS Relevé des PTM Moyennes Détermination des seuils AFIDTN MAI 2008

CAT si AUGMENTATION PTM ET PV POST DILUTION Arrêter momentanément la méthode (repasser en HD), et procéder à un rinçage du circuit. Réévaluer après 10 minutes. Si le problème est résolu, repasser en mode post dilutionnel avec une baisse du débit de substitution (DS) de 20 ml/min par rapport au débit prescrit. PRÉ DILUTION Arrêter la méthode (repasser en HD) et rincer le circuit Rester en HD pour le reste de la séance. AFIDTN MAI 2008

CAT si AUGMENTATION PTM POST DILUTION Plusieurs choix possibles : Dans un premier temps, baisser le DS de 20 ml/minutes et terminer ainsi la séance si le problème ne se pose plus. Dans un second temps, passage en mode pré-dilutionnel avec un DS égal à deux fois le DS prescrit en post. PRÉ DILUTION Arrêter la méthode (repasser en HD) et rincer le circuit Rester en HD pour le reste de la séance. AFIDTN MAI 2008

CAT si AUGMENTATION PV POST OU PRÉ DILUTION Procéder comme en HD : Vérifier la ponction, rincer les aiguilles si nécessaire. Vérifier le circuit (plicature…), le rincer. Réévaluer si nécessaire le protocole d’anti coagulation du circuit. AFIDTN MAI 2008

PROTOCOLE: CAT HOMOGÈNE TABLETTE PROTOCOLE: CAT HOMOGÈNE AFIDTN MAI 2008

TABLETTE PTM SEUIL à ne pas dépasser AFIDTN MAI 2008

RÉSULTATS 2006 POST DILUTION : 23 L PRÉ DILUTION : 43.5 L LIMITES : ABORDS VASCULAIRES HÉMATOCRITE ANTICOAGULATION GÉNÉRATEURS AFIDTN MAI 2008

ÉVALUATION JANVIER à MARS 2008 AFIDTN MAI 2008

MÉTHODE 13 PATIENTS, 13 SEMAINES (3 séances par semaine) MODE : - POST DILUTION (10 patients) - PRÉ DILUTION (3 patients) REINS : POLYFLUX ARYLANE FDY 180 GW FX 100 REXEED DÉBITS(ml/min) : 90,100, 110,120 en post 200 en pré AFIDTN MAI 2008

RÉSULTATS 2008 Temps de dialyse heure Débit sang ml/min DS Volume théorique litres Volume obtenu litres % obtenu/ théorique 4 h 350 90 21.6 20.33 94 4 h 30 300 100 24 21.33 89 110 26.4 20.41 77 400 24.78 120 28.8 22.35 25.39 88 En post dilution : progression remarquable jusqu’à 25.6 L soit 35% >volume recommandé (19L) AFIDTN MAI 2008

RÉSULTATS 2008 Temps de dialyse (heure) Débit sang (ml/min) DS Volume théorique (litres) Volume obtenu (litres) % obtenu/ théorique 4 h 350 200 48 36.1 75 4h 400 45.1 94 46.01 96 En pré dilution : progression remarquable jusqu’à 46 L soit 31.5% >volume recommandé (35 L) AFIDTN MAI 2008

RÉSULTATS 2008 POST DILUTION : 25.6 L (+11.5%) PRÉ DILUTION : 46 L (+5.5%) LIMITES : ABORDS VASCULAIRES HÉMATOCRITE ANTICOAGULATION AFIDTN MAI 2008

CONCLUSION L’HDF on line : Nous a obligé à utiliser un dialysat ultra pur Sa part convective est sûrement efficace pour l’épuration des MM, la convection est plus physiologique Une plate-forme commune à faire évoluer Pour les PM, tous les avantages de l’HD conventionnelle AFIDTN MAI 2008

Une innovation passionnante et source de motivation CONCLUSION Une innovation passionnante et source de motivation Sa mise en pratique nécessite une expérience particulière : paramètres à définir alarmes non maîtrisées incidents difficiles à gérer Intérêt d’une réponse homogène face aux alarmes : Optimiser le volume Approfondir la connaissance AFIDTN MAI 2008

MERCI A l’équipe médicale en particulier M. ALBADAWY Chef de service M. COEVOET pour la confiance qu’ils m’ont jusqu’alors témoignée A Mme REININGER Cadre de Santé Supérieur Mme KUKULSKI Cadre de Santé du service de m’avoir accordé le temps nécessaire à la préparation de ce dossier A mes collègues pour leur disponibilité et leur solidarité me permettant de mener à bien ce projet. AFIDTN MAI 2008