Le risque infectieux en Ehpad et MAS Véronique Bussy-Malgrange Jean-Claude Réveil Resclin-Champagne-Ardenne 2008 resclin@chu-reims.fr

Le problème Ecologie microbienne du corps humain le corps humain = 60 000 milliards de cellules et 100 000 milliards de bactéries et ??? milliards de virus Les bactéries vivent avec nous au sein de flores commensales constituant des écosystèmes

Mais où sont les microbes ?

Peau :1012 T. Digestif :1014 Air/m3: chambre : 200 toilettes : 500 ville : 300-400 Eau/ml: < 10 Cellules du corps : 1013 Xf<s

Principales espèces microbiennes résidentes et transitoires

Les voies de contamination

Les voies de contamination Protection non stérile

Les voies de contamination Protection stérile

Bacilles au microscope électronique

Bacilles gram - genre entérobactérie

Empreinte de main sur boite de Pétri

L’infection Conflit entre un microorganisme et un hôte (animal, végétal, autre microorganisme) ………..aux dépends de hôte!!! Symptômes: Boutons, ulcérations, douleur, pus…. Fièvre, fatigue Déshydratation, dénutrition ….

Principales infections en Ehpad et microorganismes en cause Infection urinaire: E. coli (colibacille), P. aeruginosa Infection de plaie, infection cutanée: S. aureus, P. aeruginosa Infection respiratoire: virus de la grippe Diarrhée: norovirus, rotavirus, C. difficile Conjonctivite: virus

La colonisation par les BMR (bactéries multirésistantes aux antibiotiques) Simple portage Aucun symptôme d’infection Mais risques: pour la collectivité (diffusion du microorganisme) pour le patient si microorganisme en en situation de pathogénicité Microorganismes les plus fréquents: S. aureus résistant à la méticilline (SARM) Entérobactéries secrétant une béta-lactamase à spectre étendu (EBLSE)

Les spécificités du risque en Ehpad Le risque « patient » Le risque « structure » Le risque « prévention »

Dynamique de survenue d ’un « événement indésirable » Patient Dynamique de survenue d ’un « événement indésirable » Soignant Equipe Tâches Accident Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel

Les déterminants de la Fragilité St. socio- économique Capacités adaptation Age >85 ans Dépression Troubles cognitifs FRAGILITE Milieu de vie Réseau social Système de santé Diapositive: Pr JL Novella, CHU, Reims

La structure Charge, conditions de travail des agents Taux interventions et manipulations/patient  Nb soignants ETP/1000 JH et /lit (SAE 2005): Long séjour : 1,5 ‰ JH 0,56 /lit Court Séj (méd) : 3,6 ‰ JH 1,29 /lit Ehpad : <0,30 /lit Une architecture parfois mal adaptée

La structure: lieu de vie « chez soi » L’organisation des soins: Les soignants de la structure le médecin coordinateur ou responsable Les IDE, AS, AMP, animateurs, … Les filières de soin Les soignants « de famille » Le médecin généraliste Les IDE, AS libérales Le laboratoire « du patient » L’habitude d’un établissement de soin Coordonner le parcours des soins !!!

Domaines concernés par la prévention Les individus patient soignant Les matériels L’environnement du patient L’environnement (air, eau)

En cas d’épidémie (ou de risque…) L’identifier le plus tôt possible : nb résidents, germes, sites infectés précautions adaptées : Contact Gouttelettes Air Traitement adapté Signaler : événement rare, grave, évitable  Ddass  Resclin  CClin Est  Cire Est  InVS

L’information du résident Intégrer le résident (ses proches autorisés) dans le choix de sa prise en charge l’informer Information comprise Dans le respect de la confidentialité !!

Et en plus Surveiller les infections dans l’établissement Auditer et évaluer ses pratiques Etudier ses échecs (culture positive de l’échec) Travailler en réseau Au sein de son propre établissement Avec d’autres établissements

La prévention : ses difficultés La formation des intervenants: Prévention des infections Bon usage des antibiotiques Investigation, Surveillance: Organisation balbutiante Spécifité non prise en compte Dépistage Mais coût et déficit en soignants !!!

La prévention : ses difficultés Vie en collectivité : Risque transmission croisée +++ Règles de prévention strictes du sanitaire inadaptées  Risque « social » Mener une réflexion sur la cohérence des stratégies de prise en charge

Le cas des bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR) Portage sain : colonisation (présence) d’un site anatomique, sans signe clinique d’infection Présence au niveau d’un site anatomique lésé ou infecté, correctement isolé de l’environnement Le risque de dissémination est très bas.

Désinfection environnement du résident +++ Simple portage ou infection (± BMR) correctement isolée de l’environnement Le résident peut quitter sa chambre Vêtements non souillés Le résident peut se rendre dans les lieux de vie en collectivité Ses mains sont désinfectées (lavage, SHA) Avant de manger Avant de quitter sa chambre Après tout contact contaminant Provisoirement, il ne côtoiera pas un résident sous antibiotiques Attention aux entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG)  Diffusion +++ Désinfection environnement du résident +++

Simple portage ou infection (± BMR) correctement isolée de l’environnement La signalisation sur la porte Un plus Mais à proscrire si mal vécue Évaluer : la nécessité de sa mise en place les alternatives à l’information des professionnels extérieurs à l’établissement (ambulanciers, visites,…) Sont indispensables: La signalisation dans le dossier, sur le planning mural infirmier La transmission d’information

Isolement = Contraintes Psychologiques  quantitative et qualitative des contacts sociaux : personnel soignant famille autres pensionnaires Dépersonnalisation de l’acte de soins Une situation iatrogène en puissance incompréhension, plaintes, tristesse, colère dépression  glissement  perte d’autonomie Qualité de vie ?

Stratégie pour la maîtrise de la diffusion des BMR en LS/Ehpad Equilibre précaire Optimiser les précautions « standard » « Précautions contact » Repenser le concept d’isolement Isoler le germe et non le patient

Le risque communautaire Les infections virales Les diarrhées à rotavirus, à norovirus,… Les conjonctivites à adénovirus La grippe ……. Les infections respiratoires aigues: Le pneumocoque Les virus Potentialisation par la collectivité

Le cas du patient déambulant Le massage des mains du résident par tout soignant* est réalisé « sans compter », lors de chaque rencontre…. Avec une dose de SHA!!! Le flacon de SHA est en permanence dans la poche des soignants!!! * Soignants = médecin, IDE, AS, AMP,psy, stagiaires,…

Echanges ES Ehpad Famille Ne pas retarder ou refuser le retour du patient Transparence de l’information entre l’ES et l’Ehpad Assurance-Qualité : Audits adaptés Faciliter l’accueil dans les familles (visites, fêtes, …) Informer correctement les familles  Formation +++ des soignants en Ehpad

Perte de chance médicale ou affective = NON

La prévention des infections liées aux soins chez les soignants Les règles de bon usage à suivre Le rôle du médecin « santé au travail » Les précautions « standard » +++ Le respect des protocoles Les vaccinations : Obligatoires (anti hépatite B) Recommandées (grippe +++) …..

Tout cela avec des personnels en nombre « contraint »!!

Les ouvrages Infections chez le sujet âgé P. Veyssier, Editions Lamarre Maîtriser les infections nosocomiales en gériatrie B. Cassou, M. Rothan-Tondeur, Editions Ellipses

Les recommandations, avis, circulaires (Cf Nosobase) Générales: Bonnes pratiques de soins en Ehpad DGS, 2004 Hygiène et prévention des infections dans les Ehpad CClin Ouest, 2002 Ministère de la santé, Société Française de Gériatrie et de Gérontologie, 2007 Spécifiques: C difficile, circ 2006 Pneumocoque, avis CSHP 2005