L’inflitration stéroïdienne de l’épaule et du genou par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 16 mai 2012

Plan Corticostéroïdes et anesthésiants locaux Indications et techniques d’infiltration Articulation glénohumérale Genou

Corticostéroïdes

Rôles Suppression de l’inflammation Suppression des exacerbations (flare) Inhibition du cycle dommage-réparation Protection du cartilage Analgésie 1) baisse de l’expression des cytokines inflammatoires 2) pathophysio de l’OA peut comprise : essai erreur 3) pas prouvé 4) promotion du surfactant 5) inhibe relache d’agents chimiques (glutamate, substance p et chondroitin) 5)

Courte-action Hydrocortisone acétate (celestone) Durée 6 jours 5 x moins puissant que les agents d’action intermédiaire Injection superficielle (peau)

Action intermédiaire Triamcinolone actonide Durée 2-3 semaines Kenalog Grosses articulations Bourses

Anesthésiques locaux

Rôles Analgésie Diagnostic Dilution Distension confiance si incertain, petite qtté d’abord répandre cortico pas dans les entheses

Agents utilisés Ne pas ajouter d’adrénaline Lidocaine hydrochloride Action en quelques secondes Effet 30 minutes Marcain (buvicaïne) Action en 30 minutes Effet 8 heures Surtout utilisé pour le rachis

Effets secondaires

Exacerbation post-injection Surtout tissus mous Articulation Synovite transitoire (raideur) Infection Précipitation (augmentée par préservatifs des bouteilles multidoses)

Atrophie sous-cutanée et dépigmentation Superficiel Peau foncée Atrophie Apparition en 1-4 mois Disparition en 6-24 mois ? :diminué si on ne laisse pas le liquide reflouer dans la seringue

Saignements et échymoses Pression ferme post retrait de l’aiguille Médicaments Coumadin Asa AINS Anti-plaquettaires

Craie et calcifications Signification clinique inconnue Calcifications Aucun effet délétère

Arthropathie stéroïdienne Non respect de l’intervalle de 3-4mois entre les injections (consensus) Cas d’ostéonécrose : doses énormes

Rupture et atrophie tendineuses Diminué par retrait de l’aiguille si résistance Controversé

Retard de guérison Tissus mous

Sepsis Complication la plus crainte 1/17 000-62 000 Bilan FSC CRP, VS Hémocultures

Dommage nerveux Douleur sévère et chocs électriques Parésie transitoire (bloc moteur)

Effets systémiques Flushing Détérioration contrôle glycémique Saignement utérin (suppression hormonale) Suppression de l’axe hypothalamo-hypophysaire vs cushinoïde Baisse de VS et CRP Anaphylaxie Cushing : 2 semaines plus tard VS et CRP: baisse 6 mois

Effets secondaires rares Pancréatite Nausée Dysphorie Psychose Myopathie Cataractes Syndrome douloureux régional complexe Crise vascoocclusive anémie falciforme

Comparaison avec AINS Bénéfices de l’infiltration démontré si usage approprié 2 mois d’AINS: 1/5 : ulcère endoscopique 1/70 : ulcère symptomatique 1/150 : ulcère hémorragique 1/1200 : mort par hémorragie Tramer et al.

Indications d’inflitration Bursite aiguë et chronique Capsulite aiguë Tendinopathie chronique Arthrite inflammatoire Dorsalgie, lombalgie et sciatalgie chroniques Radiculopathies Entorses ligamentaires chroniques

Matériel Seringue stérile Aiguille (21G pour le médicament) Kenalog ou Adcortyl Lidocaïne

Lidocaïne 2% max 5mL 1% max 10 mL Diluer avec NS si plus grand volume Risque d’un grand volume : rupture de la capsule articulaire

Volume total d’injection Épaule : 5 mL Coude : 4 mL Poignet : 2 mL Pouce : 1 mL Doigts : 0,5 mL Hanche : 5 mL Genou : 5-10mL Cheville : 4 mL Pied : 2 mL Orteils: 1 mL

Confort Douleur per procédure : erreur Douleur post procédure : périostite Bien désinfecter, équipement stérile Tendre la peau fermement entre l’index et le pouce Aiguille perpendiculaire Insertion rapide Peau et os très sensible muscles tendons et ligaments moins sensibles cartilage insensible

Passage per tissulaire Muscle : spongieux et doux Tendon ou ligament : fibreux et dur Capsule : légère résistance Cartilage : collant, caramel Os : dur et très sensible

Techniques spécifiques Bourses, capsules et gaines tendineuses: bolus infiltrer toutes les poches Tendons et ligaments : poivrant multiples gouttes comme dans un cube à l’enthèse Tendons engainés suivre le trajet de la gaine Vaisseaux veine : compression 5 minutes artère : compression 10 minutes

L’Articulation glénohumérale Anatomie Indications d’infiltration Technique

L’Épaule

Muscles http://chandler-personal-trainers.com/?p=262 http://wavesport.ning.com/profiles/blogs/how-to-recovery-from-a-rotator http://chandler-personal-trainers.com/?p=262

Capsulite aiguë ou chronique (frozen) Causes: Trauma Ostéoarthrite Arthrite rhumatoïde Présentation: Douleur région deltoïdienne Limitation de l’amplitude des mouvements

Tendinopathie chronique de la coiffe Causes: surutilisation Présentation: Douleur rotation externe et adduction (sous-épineux et petit rond) Douleur rotation interne (sous-scapulaire) Douleur rotation interne et abduction (sus-épineux)

Bursite chronique sous-acromiale Causes: surutilisation ou trauma Présentation: Douleur chronique région deltoïdienne avec irradiation dans le bras Douleur à l’élévation passive et à la rotation interne Résistance à l’abduction et à la rotation latérale

Bursite chronique sous scapulaire Causes : surutilisation et trauma (bursite hémorragique par coup direct) Présentation: Douleur région deltoïdienne antérieure Résistance à la rotation interne active Abduction passive complète

Technique postérieure approche postérieure pas de vaisseaux ni de nerfs traverse deltoïde, susépineux, capsule postérieure ad consistance collante du cartilage de la glène ou de la tête humérale http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1556858X08000030 http://www.medscape.org/viewarticle/529345_4

Matériel Seringue 5 mL Aiguille 21G 4-5 cm Dépo-Médrol Lidocaïne 4 mL 1% Volume total: 5 mL

Préparation Patient assis avec bras croisés (dégage l’espace postérieure) Identifier le bord postérieur de l’acromion avec le pouce Identifier l’apophyse coracoïde avec l’index

Injection Insérer l’aiguille sous l’angle postérieur de l’acromion vers l’apophyse coracoïde (antérieur-oblique) Injecter la solution en bolus si résistance, on est trop latéral et se reposition en médial

Évolution Une injection souvent suffisante Capsulite avancée : parfois 4-6 injections en 2 mois Espacer les infiltrations de 10 jours à 2 semaines

Anatomie Indications d’infiltration Technique Le Genou Anatomie Indications d’infiltration Technique

Le Genou http://www.kneeclinicindia.com/images/knee_anatomy.jpg

Capsulite aiguë ou chronique Causes: Ostéoarthrose Arthrite rhumatoïde Goutte Trauma Présentation: Mouvements limités Meilleure flexion passive qu’extention passive

Bursite infrapatellaire aiguë ou chronique Causes: Surutilisation (course, agenouillé) Trauma direct Présentation: Douleur antérieure sous-patellaire Extention douloureuse du genou avec résistance Flexion passive normale

Entorse chronique ligament collatéral médial Causes : Trauma, surtout en flexion, valgus et rotation latérale (chûte en ski) Présentation: Douleur ligne articulaire médiale Douleur en valgus passif

Technique supra-patellaire latérale http://www.netterimages.com/images/vtn/000/000/010/10424-150x150.jpg

Matériel Seringue 10 mL Aiguille 21G 4 cm Kenalog 40 mg Lidocaïne 6 mL 1% Total 6-7 mL

Préparation Patient assis avec genou supporté en extention Identifier et marquer bord latéral de la rotule

Injection En latéral, insérer l’aiguille à un angle latéral et légèrement plus haut que la patella Injecter en bolus

Post-infiltration Pas de mise en charge pendant 1 semaine Après 1 semaine débuter des exercices de renforcement

Évolution Intervalle d’injection aux 3 mois Radiographie annuelle pour observer la dégénérescence articulaire Ne pas infiltrer dans les 6 mois pré-opératoires

Source SAUNDERS, S. Injection Techniques in Musculosquelettal Medicine, 4th Edition, Elsevier, 2012, Churchill.