Scintigraphie osseuse Dr F COURBON

STRUCTURE et VASCULARISATION STRUCTURE OSSEUSE diaphyse : os compact métaphyse : cartilage de conjugaison (enfant os spongieux entouré de périoste (adulte) épiphyse : os spongieux – support du cartilage articulaire OS LONGS OS COURTS OS PLATS corticale : os compact entouré de périoste centre : os spongieux STRUCTURE et VASCULARISATION Sc Os

CONSTITUANTS DU TISSU OSSEUX Cellules osseuses différenciées : Substance interstitielle ostéoblastes ostéocytes ostéoclastes tropocollagène substance fondamentale (H2O + ions) cristal d’hydroxyapatite phosphate de Ca++ amorphe Matrice organique Substance minérale

PHYSIOLOGIE du TISSU OSSEUX Equilibre dynamique Accrétion Résorption Ostéoblastes  construction Substance ostéoïde Fibres de tropocollagène Minéralisation Nucléation Cristallisation par précipitation du Ca et du P Ostéoblastes  destruction rapide Activation enzymatique Baisse du pH Ostéocytes Formation lente de cavités Déminéralisation périostéoocytaire

CLASSIFICATION DES ATTEINTES OSSEUSES PHYSIOPATHOLOGIE CLASSIFICATION DES ATTEINTES OSSEUSES Agressions focalisées Traumatique Infectieuse Tumorale Neurovasculaire Agressions diffuses Métabolique, endocrinienne Dystrophique

RÉACTION DE L’OS A L’AGRESSION FOCALISÉE AFFECTION OSSEUSES DIFFUSES RÉACTION UNIVOQUE Hypervascularisation : multiplie les échanges Augmentation du remodelage osseux : hyperostose hyperostéolyse (Réaction identique de l’os pagétique.) AFFECTION OSSEUSES DIFFUSES le tissu ostéoïde : toutes les ostéoporoses la charge calcique : l’ostéomalacie l’hypovitaminose D l’insuffisance rénale les structures cellulaires : l’hyperparathyroïdie

METHODOLOGIE DE LA SCINTIGRAPHIE Les traceurs Différents types de traceurs Osseux : calcium, fluor, dérivés phosphorés-technétium Vasculaires : albumine ou hématies-technétium Tumoraux, infectieux : gallium, leucocytes-indium Médullaire : fer, microcolloïdes-technétium, sidérophiline-indium Différents types de traceurs osseux - Calcium : 45Ca, 47Ca (émetteurs + ou - ) Analogues du Ca : strontium, baryum, gallium, dysprosium Fluor : 18F-Na (bon traceur mais émetteur + ; T1/2 = 1,8 h) Dérivés phosphore-technétium : les seuls utilisés en pratique (Subramanian 1971)

Les traceurs (suite) Dérivés phosphorés P O P P C P P N P Pyrophosphate : Méthylène diphosphonate (MDP) : Imido diphosphonate : Composés récents : HMDP, EHDP, DPD, … Fixation osseuse des dérivés phosphorés L’importance de la fixation est liée à : apport sanguin diffusion extravasculaire activité ostéoblastique La fixation se fait sur : cristaux d’hydroxyapatite récents fibres de collagène immature

Administration du traceur (MDP 99mTc) Intérêt des phosphonates technétiés Stabilité Forte fixation osseuse Faible fixation extra-osseuse Elimination urinaire rapide du produit non fixé Administration du traceur (MDP 99mTc) Aucune préparation particulière du patient (Pas à jeun Pas d’allergie etc.. Activité injectée IV : 3,7 à 11,1 MBq kg-1 (100 à 300 µCi kg-1) Eventuellement injection sous caméra et/ou image précoce sur zone suspecte Faire boire abondamment et uriner avant l’examen Scintigraphie 1 h 30 à 4 h après injection, en moyenne 2h30

Mécanismes des hyperfixations Devenir du MDP 99mTc Différents pourcentages de localisation 2 à 3 heures après injection : Fixation osseuse : environ 50 % de l’activité injectée Activité circulante : environ 3 % de l’activité injectée Elimination urinaire cumulée : environ 35 % de l’activité injectée Mécanismes des hyperfixations Cartilage de conjugaison (enfant normal) - hypervascularisation hyperactivité ostéoblastique Agressions osseuses focalisées : - accélération du remodelage osseux

Histoire naturelle des hyperfixations osseuses secondaires Lésion métastatique ostéocondensante (prédominance ostéoblastique) Lésion métastatique ostéolytique (prédominance ostéoclastique) Petites dimensions : bien visibles – précoces Augmentation des dimensions : hypofixation centrale Amputation de la fixation

Collimation et spectrométrie satisfaisantes TECHNIQUE de L’EXAMEN Scintigraphie : Collimation et spectrométrie satisfaisantes Distance réduite entre détecteur et pièce osseuse Images corps entier sous deux incidences : Scintigraphie hybride Caméra mobile Images régionales à la caméra (collimateurs à trous parallèles ou sténopéiques) Enregistrement analogique, digital : quantification Précautions particulières : Bonne position du patient : immobilité, symétrie Attention aux souillures urinaires Rechercher les objets absorbants : prothèses, pièces métalliques Noter le lieu d’injection Repérer droite, gauche

Squelette du tronc normal

Scintigraphie Osseuse Centré mains

Injection ratée : poignet et avant bras gauches Ganglion axillaire gauche Injection ratée : poignet et avant bras gauches

Calcinose alvéolaire chez un dialysé chronique

Rhumatisme Psoriasique

Ostéite pied gauche Homme de 65 ans, diabète insulino dépendant. Ostéite du gros orteil gauche : très importante hyperhémie du membre inférieur gauche.

Ostéome ostéoïde du fémur GAUCHE Sclérose tubéreuse de Bourneville

Gonalgie aigue type syndrome rotulien Entorse genou droit Gonalgie aigue type syndrome rotulien Homme 29 ans, entorse des ligaments internes du genou droit 2 mois avant. Gonalgie aigue type syndrome rotulien, radiographie normale.

Teno-synovite des tendons péroniers

Maladie de Paget

Syndrome du sinus du tarse, pied droit

Fissure occulte du plateau tibial gauche Fissure occulte du plateau tibial gauche chez une femme de 82 ans.

Fracture de fatigue pied gauche 2éme métatarse Gauche Homme de 44 ans : fracture de fatigue du 2ème métatarsien gauche vue au 8ème jour. Fracture réalisée lors de la tonte de son parc le week-end précédent.

Fracture du calcanéum

Tassements vertébraux T8 et T10 spondylodiscite L2-L3 et L4-L5 chez une femme de 83 ans

Fracture de fatigue de la tubérosité du scaphoïde tarsien (insertion du tendon du muscle tibial postérieur) Fracture de fatigue de la tubérosité du scaphoïde tarsien (insertion du tendon du muscle tibial postérieur)

Descellement de prothèse

Scintigraphie osseuse et cancer

Le squelette est le troisième site le plus fréquemment atteint par les métastases (après le poumon et le foie). Les métastases osseuses (MO) les plus fréquentes (80%) proviennent des carcinomes du sein, du poumon, de la prostate et de la thyroïde. La survenue de MO marque un tournant évolutif de la maladie cancéreuse exposant aux risques de douleur osseuse, de fracture pathologique, de compression médullaire et d’hypercalcémie. L’émergence de MO signe une situation palliative car la guérison devient illusoire. Les objectifs du traitement sont alors, d’accroître la durée de vie et de respecter la qualité de vie. Environ 30 % des MO sont asymptomatiques. Le dépistage précoce des MO lors du bilan initial d’un cancer ostéophile est donc un élément indispensable pour guider les diverses options thérapeutiques.

Propriétés de la scintigraphie osseuse en cancérologie - Sensibilité élevée dans la détection des MO (probablement voisine de 95 %) - Imagerie de la totalité du squelette, axial et appendiculaire - Information vasculaire et tissulaire de l’os fournie par l’étude dynamique - Absence d’artefact généré par la présence de matériel (prothèse, ostéosynthèse) - Coût relativement modéré - Facilité de réalisation chez la grande majorité des patients - Absence de toxicité significative Faible dose d’irradiation Robustesse d’interprétation N.B. : DEUX INCONVENIENTS MAJEURS 1° LA FIXATION N’EST PAS SPECIFIQUE ; RISQUE DE FAUX + (Intérêt de la confrontation radio-scintigraphique) 2° LA SENSIBILITE EST VARIABLE SELON LA NATURE LYTIQUE OU CONDENSANTE DES MO

Le cancer est connu : Indications en cancérologie 1-1) Détermination du stade de la maladie : a) Appréciation de l’envahissement loco-régional b) Détection de métastases à distance c) Guide pour la biopsie ou l’exérèse d) Évaluation de la possibilité d’une radiothérapie métabolique antalgique 1-2) Appréciation pronostique : Evaluation de l’extension et du « volume tumoral métastatique » et de la topographie des métastases ( cancer de la prostate et cancer du sein ). 1-3) Prédiction (et prévention) de la survenue d’une complication locale liée à la présence d’une MO : a) fracture pathologique b) compression médullaire

Suivi d’un cancer connu a) Évaluation de l’apparition d’une symptomatologie ostéo-articulaire b) Évaluation d’une ascension inexpliquée d’un marqueur tumoral c) Exploration d’une perturbation des marqueurs biochimiques du remodelage osseux d) Recherche de complications ostéo-articulaires iatrogènes - Ostéonécrose post radique par exemple - Fractures par insuffisance osseuse Le cancer n’est pas connu (MO inaugurales): (attention+++ tous ce qui fixe n’est pas métastatique !!!) Patients âgés présentant des symptômes ostéo-articulaires inexpliqués d’apparition récente Découverte d’une image radiographique suspecte de malignité Ascension d’un marqueur tumoral par ex. un taux de PSA

Bilan extension négatif cancer du sein, patiente de 55 ans (L4 et épaule droite : hyperfixations banales)

Métastases d’un carcinome canalaire invasif du sein découvert 2 ans auparavant devant une douleur du genou G, patiente de 26 ans

M lytique Tassement Tout ce qui « scintille » n’est pas métastatique! Pas de modélisation du métabolisme

Métastases osseuses d’un cancer de la prostate