Traumatologie Thoracique Dr. Daniel POP Service de Chirurgie Thoracique Pr. J. Mouroux

Généralités 8,8% décès en France 3ème cause de mortalité 1er cause de mortalité < 35 ans 33% atteinte thoracique Mortalité imputable - 25% Facteurs de risque Décompensation cardio-respiratoire Age

Historique La bataille de Troie: traité de traumatisme (92%) Alexandre le Grand 1897 – suture plaie ventricule dt. 1° Guerre Mondiale « thoracotomie » 2° Guerre Mondiale « thoracocenthèse » °80 – TRAUMA CENTER

Historique Traumatisme Thoracique Ouvert R. Reagan Traumatisme Thoracique Fermé Lady Diana

Prise en Charge Période Initiale Période Secondaire Évaluer la gravité Réaliser le bilan lésionnel Réaliser les premières mesures thérapeutiques Période Secondaire Différencier les différentes atteintes Réaliser le traitement spécifique

Radiographie Thoracique Face

Radiographie Thoracique Profil

Tomodensitométrie Thoracique Fenêtre Parenchymateuse

Tomodensitométrie Thoracique Fenêtre Médiastinale Avec/Sans injection de produit de contrast

Tomodensitométrie Thoracique

Tomodensitométrie Thoracique

Tomodensitométrie Thoracique

Tomodensitométrie Thoracique

Tomodensitométrie Thoracique Reconstruction

TDM Thoracique

TDM Thoracique

Traumatisme Thoracique Ouvert Les Plaies Thoracique

Généralités 5-15% traumatisme thoracique Jeune âge Mortalité 10-30% Agents Agresseurs Les effets POURQUOI ? Guerre//////Crime/Passion/Suicide NICE !!!!!

Armes Blanches La pointe La lame Types Armée (baïonnette) Pays Pauvres (machette, flèche) Criminalité (couteau pliant) État Passionnel Suicide

Armes Blanches Arme Blanche J0 Arme Blanche J30

Les Projectiles Les éclats Interactions Les balles Primaires Secondaires Les balles Interactions Les Cavités Les Orifices Cavité Permanente Cavité Temporaire

Les Projectiles Balle J0 Balle J90

Que Faire? « Scoop and Run » Mécanisme lésionnel Malade instable – Bloc Malade stable – Bilan Mécanisme lésionnel Examen de la plaie Détresse vitale

Types de Plaies La zone de pénétration Les plaies cardio-péricardiques Les plaies pleuro-pulmonaires Les plaies thoraco-abdominales Les plaies cervico-thoraciques

Aire Cardiaque Clavicules Xiphoïde

NE JAMAIS RETIRER L'ARME Aire Cardiaque Toute plaie de l’aire cardiaque est à priori une plaie du cœur ou des TSAO 60% plaies cette aire plaie cardiaque 85% plaies cardiaque plaies cette aire NE JAMAIS RETIRER L'ARME

Plaies Cardiaques 80% décès Tableau Clinique Radiographie thoracique Hémorragie Tamponnade Radiographie thoracique ECG Ponction péricardique ?

Traitement Chirurgical Thoracotomie Antérieure / Sternotomie Double Aspiration Pas de CEC en urgence Ouverture péricardique Hémostase à l’index

Traitement Chirurgical Sonde de Fowley Cardioraphie Points en U avec Pledget Plaque de teflon Péricarde !!! Coronaires au moindre doute coronaro. post opératoire.

Traitement Chirurgical Péricarde Ouverture !!!! Nv. Phréniques Fermeture jamais étanche: Tamponnade Luxation cardiaque Drainage systématique

Poumon Parenchyme Hile Embolie Gazeuse Hémothorax Pneumothorax Emphysème sc

Traitement Drainage: 75-80% Économie Parenchyme Tractotomie > 1500ml >150-200ml/h  2-4h Économie Parenchyme Tractotomie Suture élective Colle biologique ? Thoracotomie D’Hémostase

Plaies Trachéo-Bronchiques Recherche lésions associés: vaisseaux/œsophage Tableau clinique Épanchement gazeux Hémoptysie Contamination Endoscopie Traitement chirurgical Bref délai Voie d’abord Fil résorbable Lambeau musculaire Nv. Récurrents Trachéotomie de protection

Diaphragme Diagnostic difficile Réparation Complications  4ème espace Vidéo-chirurgie Complications Aggravation

Mr. Chance

Traumatisme Thoracique Fermé

Généralités 85-95% traumatisme thoracique Jeune âge AVP 45-85% Poly trauma Prise en charge multidisciplinaire Mortalité 20-30% Mécanismes NICE!!!

Généralités Mécanismes Choc direct: AVP/Chute Compression Blast / Explosion

Choc Direct AVP / Chute Direct – déplacement de la paroi Décélération Indirect – déplacement des organes

Choc Direct Vitesse < 20km/h > 50km/h Décélération

Choc Direct Fracture Sternum/Clavicule Luxation

Généralités Compression Blast Masse / Taille Écrasement Asphyxie Onde de choc - Surpression Projectiles Projection

Prise en Charge Initiale Sur le terrain – Facteur Temps Scoop and Run Réanimation pré-hospitalière Période Initiale Évaluer la gravité Réaliser le bilan lésionnel Réaliser les premières mesures thérapeutiques

Prise en charge Gravité Mesures Thérapeutiques Détresse respiratoire Détresse cardio-circulatoire Mesures Thérapeutiques Intubation oro-trachéale Drainage pleural Voies veineuses Massage cardiaque externe – « dans le camion »

Examen Initial Détresse Respiratoire État de la conscience: agitation/coma Cyanose (!!!Anémie/Vasoconstriction réflexe) Rythme respiratoire: tachy/bradypnée/pause/gasp Épuisement: tirage/paradoxale-balencement Encombrement: hémoptysie/wheesing/cornage

Examen Initial Détresse cardio-circulatoire État de la conscience Pâleur / Recoloration cutané Turgescence jugulaires Rythme cardiaque: tachy/bradycardie Pouls (TSAo): faible / paradoxale (aux 4 membres) Pression artérielle

Examen Clinique

Prise en charge Accueil à l’hôpital Malade stable Imagerie Scope Ventilation Cathéter artériel + vérification voies veineuses Bilan biologique Malade instable « Thoracotomie de ressuscitation » en salle d’urgence Imagerie Radiographie thoracique Radiographie du bassin Échographie abdominale TDM (corps entier)

Radiographie Thoracique La paroi: squelette/coupoles diaphragmatiques La plèvre: hémothorax / pneumothorax Le poumon: opacité/contusion/atélectasie Le médiastin: Attiré: atélectasie Refoulé: épanchement Élargie: TSAo Pneumo-médiastin ECG Bilan Sanguin Groupe Sanguin Fibroscopie ?

Traitement Médical – Principes Assurer l’oxygénation Lutter contre l’encombrement Restaurer la volémie Lutter contre la douleur Assurer la ré-expansion pulmonaire  Assurer une hématose correcte  Maintenir une hémodynamique satisfaisante

Thoracotomie d’Urgence Choc hémorragique incontrôlable Drainage thoracique > 1,5l à la pose > 150cc/h Fuite aérienne majeure (contrôle endoscopie) Hemi-Clamshell Clamshell

Traumatisme du Cœur Lésions du Myocarde Lésions du Péricarde Lésions des Valves Lésions des Coronaires

Traumatismes du Myocarde Contusions 70% Cicatrisation Diagnostic ECG Enzymes EchoTO Surveillance Anévrisme

Traumatismes du Myocarde Ruptures  décès  hémopéricarde Septum IV  +/- bien toléré Valves Aortique Mitrale !!! Tricuspide Échographie Coronaires

Traumatismes du Péricarde Hémopéricarde  rapidité de constitution Mécanismes Tamponnade Hyperpression veineuse Hypotension Bruits du cœur Pouls paradoxal

Lésions Péricardiques Échographie Drainage à l’aiguille  geste de sauvetage

Traitement Drainage / Fenêtre

Ruptures Péricardiques Rare, choc violent, surtout gauche Désamorçage / strangulation Diagnostic Variations hémodynamiques  changement position Rx: hémopéricarde/clarté droite TDM Vidéo- thoracoscopie Décès brutal  mobilisation

Traumatismes Vasculaires AORTE Grave – Traumatisme Haute Energie 80% décès immédiat Diagnostic Lésions chroniques Troncs Supra-Aortiques Hémomédiastin

Aorte – Rupture Isthmique

Aorte – Rupture Isthmique Élargissement médiastin Bouton aortique effacé Déviation trachée Déviation SNG Para trachéal dt Fenêtre Ao-P Hémothorax Gche!!! Fractures 1-2 côtes+clavicule

Aorte – Rupture Isthmique Mécanisme

Aorte – Rupture Isthmique

Aorte – Rupture Isthmique

Traumatismes Pleuraux Présence des fluides entre les plèvres Pneumothorax Hémothorax Chylothorax Complications à distance

Pneumothorax Fréquent: 40% Mécanismes Danger Drainage Pneumothorax suffocant Pneumothorax ouvert (plaie soufflante) Drainage

Pneumothorax Suffocant

Pneumothorax Soufflant

Traitement

Hémothorax Visible > 200ml Sources multiples Drainage Chirurgie > 150 ml/h

Hémothorax Compressif

Traitement

Empyème Ensemencement direct Colonisation!!! Complication septique grave Chirurgie

Chylothorax Canal thoracique / branche Le côté de l’épanchement  le niveau Diagnostic  ponction / drainage Lymphographie/Lympho-scanner

Canal Thoracique Collecteur de la Lymphe Chyle (%plasma) Lipides 70% Protéines 50% (Globuline) Sucre / Ions – similaire Facteurs Coagulations 25% Lymphocytes Vitamines, Enzymes, etc. Traitement !!! Médical: TG chaîne moyenne Chirurgical

Traumatisme de l’œsophage Perforation Rare Iatrogène Caustique

Diagnostic Cervical Thoracique  Médiastinite Abdominal  Péritonite Opacification Endoscopie Digestive Endoscopie Bronchique

Traitement Réparation Voie d’abord Conservation de l’œsophage +++ Caustique  œsophagectomie totale!!! Antibiothérapie Alimentation

Lésions Trachéo-Bronchiques Rare  trauma hyper violent Mécanismes Compression Pression  glotte fermé Décélération sur 2 points fixe: larynx+carène Fracture / déchirure péri-carénaire Iatrogène

Diagnostic Pneumothorax uni/bilatéral Pneumomédiastin Emphysème sc Hémoptysie Syndrome obstruction bronchique Endoscopie !!!  intubation Endoscopie virtuelle

Emphysème S.C. TDM

Traitement Médical: déchirure membraneuse Chirurgie Voie d’Abord: Cervicotomie Thoracotomie dte Thoracotomie homolatérale: distal Ventilation dans le champ Lambeau musculaire de protection Récupération fonctionnelle Sténoses

Traumatisme du Poumon Dilacération

Contusion Pulmonaire 30-70% 6èmeh – 2semaines Rupture Hémorragie alvéolo – capillaire Hémorragie interstitielle+capillaire Effet shunt Hémoptysie !!! Risque infection

Traumatisme du poumon Atélectasie Obstruction Hématome

Les Lésions Pariétales Les côtes Fractures rarement unique Souvent 3ème – 9ème 1-2 côtes + Clavicule Choc Violent TSAo + membre supérieur 11-12 côtes - abdominales Douleur +++ Fractures

Le Volet Définition  Hublot Variantes Postérieur Latéral Antérieur Thorax mou

Le Volet Accroché Impacté Mobile Non-déplacé/engrené Déplacement !!! Compression Mobile Respiration paradoxale

Le Volet « La respiration paradoxale » Volet

Le Volet Conséquences physiopathologiques Impression optique  amplitude Désorganisation/diminution de la cinétique Douleur +++ Encombrement bronchique Lésions sous-jacentes

Sternum Contusion Myocarde ECG + Enzymes! TDM

Évolution Formation de cal  10 – 15 jours Synostoses intercostales Volet mobile  enfoncement progressif Consolidation 20 – 40 jours Pseudarthrose exceptionnelle Qualité consolidation  Fonction respiratoire

Traitement Objectifs  combattre: La Douleur  Analgésie L’Encombrement  Kinésithérapie !! – Douleur – Encombrement – Infection – !! Ventilation assisté Trt. Lésions sous-jacentes Trt. Lésions extra-thoraciques Thorax mou

Traitement Chirurgical Ostéosynthèse « De passage » - thoracotomie pour lésions intra-thoraciques « Volets instables » - déséquilibre respiratoire « Traction » – volets antérieures – faciliter le sevrage respiratoire

Ostéosynthèse A l’ancienne

Ostéosynthèse Agrafes + Attèles de Borelly

Ostéosynthèse Agrafes de Judet

Ostéosynthèse Agrafes de Judet

Ostéosynthèse Étrier de Vanderpoeten - Sternum

La Rupture Diaphragmatique Rare 1% Gauche 75% Thoraco-Abdominal Conséquences Ouverte Hernie Compression

Diagnostic Urgence: Tableau Clinique Radiologie Laparotomie/Thoracotomie Tableau Clinique Dyspnée/Bruits/Paradoxale gauche Radiologie Image hydro-aérique/poumon/médiastin Sonde naso-gastrique/TOGD TDM: inventaire Aucun examen  visualiser la brèche

Diagnostic tardif Signes abdominaux Signes thoraciques !!!Étranglement/Perforation Dg. ATCD TOGD TDM

La Rupture Diaphragmatique

Traitement Chirurgical Urgence  Laparotomie A distance  Thoracotomie Suture directe  fil non-résorbable Résultats  récupération fonctionnelle Mortalité  formes compliqués

Le Drainage Thoracique

Conclusions Complexe, Polytraumatisme Prise en charge « Multidisciplinaire » Prise en charge « Rapide » Évaluations des Circonstances Mortalité !!!

Conclusions NICE!!!: 01/02/1999-31/01/2000 504 Traumatisme Thoracique 80% H; 46 ans 10% TT Ouverts: Arme blanche (65%) Crime!!! 90% TT Fermés: AVP (65%) Chirurgie: 36% TTO / 5% TTF Mortalité: 10% TTO / 8% TTF