ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE Douleurs de genou ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE

Douleurs de genou HORS CONTEXTE TRAUMATIQUE ENTORSE GENOU LUXATION ROTULE FRACTURES ATTEINTE APPAREIL EXTENSEUR ...

Douleurs de genou Lésion méniscale Syndrome douloureux rotulien Arthrose Chondrocalcinose Arthrite Autres ( tendinites , ostéochondrites , tumeurs… )

Lésion méniscale Signes cliniques Douleur progressive ou brutale ( mvt forcé en torsion , hyperflexion , ) fti ou ext + post Craquements Blocages Doul descente escaliers Difficulté à la position accroupie Épcht articulaire Flessum Palpation des interlignes douloureux

TESTING MENISCAL MAC MURRAY GRINDING TEST GENETY CABOT

Lésion méniscale Examen clinique pas tjrs complet Radiographie normale IRM montre la lésion avec une bonne sensibilité et bonne spécificité

CAT Si clinique évocatrice Si le traitement médical prolongé Sans effet ou transitoire et/ou partiel Si patient motivé et demandeur solution rapide / gêne / son travail = accepte le risque d’1 arthroscopie blanche ALORS ARTHROSCOPIE 1° = la bonne solution

CAT Si examen clinique douteux Si patient non motivé L’IRM 1° = la bonne solution : Diagnostic certitude patient en confiance Document médico-légal Permet anticiper une suture méniscale …

Lésion méniscale Évolution après arthroscopie =svt favorable 4 à 6 sem pour MI 6 à 8 sem pour ME Certains patients ne se font pas opérer malgré une lésion objectivée à l’IRM car ils vont mieux et même bien avec le temps écoulé Rôle amortisseur , lubrifiant , stabilisateur , améliore congruence = ttt conservateur ++ chez le jeune

Syndrome douloureux rotulien Population rencontrée : Jeunes femmes peu sportives et Notion traumatisme ancien adolescentes + sport à l’école Sportifs + surmenage

Syndrome douloureux rotulien Physiopathologie = défaut d’engagement rotulien au niveau de la trochlée Origine multifactorielle = Rétractions Ligamentaires (aileron ext + Q ) Déséquilibre Musculaire (vaste int , IJ .. ) Anomalies morphologiques ( trochlée dysplasique , rotule basse , haute , pente postérieure tibiale excessive , trochlée saillante …)

Syndrome douloureux rotulien conséquences = Modifications histologique des récepteurs locaux de la douleur notamment au niveau des ailerons et du tissus de Hoffa qui vont pérenniser le syndrôme douloureux . contraintes excessives sur facettes rotuliennes à l’origine de souffrance cartilagineuse ( chondrite , ulcération , usure mais cartilage non innervé !!) et osseuse ( œdème sous chondral )

Syndrome douloureux rotulien Clinique = Doul ant genou Exacerbées en position assise et montée escalier Craquements Pseudo blocages (parfois bruyant = adolescentes + contexte familial défavorable )

Syndrome douloureux rotulien Ex clinique pauvre Genou sec Doul à la mise en contrainte des facettes rotuliennes asymétrie souplesse appareil extenseur

Syndrome douloureux rotulien Bilan radio svt normal Peut montrer : Dyplasie trochlée Rotule de morphologie anormale Tendance à la subluxation externe de rotule pincement interligne Rotule basse …

Syndrome douloureux rotulien IRM = souvent normale ( peut montrer amincissement cartilage ou oedème sous chondral Arthroscanner = montre ulcération et usure cartilagineuse , dysplasie trochlée …mais ex invasif ( iode , risque arthrite … ) Mesure TAGT par scanner = svt nale . Ex préop avt transposition TTA .

Syndrome douloureux rotulien TTT avt tout médical et réeducationnel Bonne explication et compréhension de la pathologie , dédrammatiser la situation chez les adolescentes en présence d’1 ou des parents Éviter surmenage sportif AINS en cures courtes de 10 –15 j Antalgiques à la demande Glaçage local ALD Rééducation à base d’étirements , physiottt et rééquilibrage musculaire

Syndrome douloureux rotulien Résultat parfois ou svt décevant mais il faut tenir bon et résister à la tentation d’une arthroscopie qui sera blanche et inefficace avec des complications propres (type algodystrophie , raideur post op …) qui vont aggraver les choses . Surtout vrai chez les adolescentes qu’il faut rassurer ( une IRM nale peut nous y aider ) pb sport obligatoire à l’école = arrêts prolongés et n’autoriser que sports indolores Proscrire genouillères qui pérennisent doul et enraidissement

Syndrome douloureux rotulien TTT chirurgical = Arthroscopie = indic si épcht articulaire (signe souffrance ) , si ulcération cartilagineuse pouvant être régularisée ou greffée , plica supéro-int hypertrophique ( vue ++ sur clichés arthro-scanner) … effet bénéfique non garanti , lié à l’arthroscopie mais aussi au repos et à la rééducation . Section aileron ext sous arthro = éfficacité limitée et risque ++ hémarthrose post op

Syndrome douloureux rotulien Transposition – avancement TTA = la meilleure solution après 30 ans mais indication à porter au cas par cas Perte performances sportives Risque arthrogène à long terme au niveau fémoro-patellaire int pouvant nécessiter une détransposition Mesure TAGT préop préférable pour éviter de passer la position 0

Syndrome douloureux rotulien Rotules sentinelles : Il ne faut pas pour autant oublier que la rotule est le reflet du fonctionnement du genou Toute pathologie fémoro-tibiale peut donner un syndrome douloureux rotulien Meilleur exple = rupture LCP qui modifie la physiologie fémoro-patellaire Le TTT du SDR = TTT cause initiale Intérêt IRM et/ou arthro-scanner +++

Arthrose Doul mécaniques Epchts , craquements Raideur Bilan radio fait le diagnostic ( cliché en charge + schuss ) IRM si nécessaire Arthroscopie lavage + résection partielle ménisques pathologiques = efficace au début de la maladie

Arthrose Ttt médical et chondroprotecteur Injections ac hyaluronique Ostéotomies de valgisation ( + rare varisation ) PUC PTG

Tendinites ischio-jambiers , tendon rotulien , quadriceps , fascia lata … Doul localisée retrouvée à la palpation Surmenage sportif Indic IRM pour faire le diagnostic + Ttt médical et local , repos sportif Kiné = physiottt , massages et étirements Infiltrations Rarement = peignage chirurgical

Chondrocalcinose Genou gonflé Doul inflammatoire , diffuse bilan bio perturbé bilan radio = donne svt le diagnostic Ttt AINS ++ ponction –évacuation Arthroscopie lavage = effet bénéfique ++ à réitérer si nécessaire

Arthrite Inflammatoire : Infectieuse : Genou inflammatoire Fièvre Genou inflammatoire Porte entrée Biologie perturbée , CRP élevée , sérologie lyme Pct + culture + ATB selon antibiogramme Au besoin = arthroscopie lavage + synovectomie Si nécessaire à ciel ouvert Inflammatoire : Genou inflammatoire Atteinte poly-articulaire Mie rhumatismale connue ou à bilanter Bilan et prise en charge rhumatologique

causes rares Ostéochondrite = sujet jeune , activité sportive ++, doul , pseudoblocage , rx évocatrice , bilan IRM et arthroscanner , ttt médical + repos sportif , qq fois repositionnement fragment libre ou greffe Tumeur bénigne ( hygroma , kyste …) Ostéonécrose Fracture fatigue Tumeur maligne Ostéochondromatose Autres …

Conclusion Les étiologies des douleurs de genou sont multiples La clinique est parfois trompeuse Il faut toujours éliminer une possible arthrite septique

Conclusion Si clinique évocatrice et patient motivé = on peut poser une indication opératoire dans de bonne conditions ( demain sûrement pas ) Si doute = IRM indispensable pour conduire au mieux la prise en charge thérapeutique Intérêt médico-légal +++ Délais IRM actuellement réduits Demande IRM faite pour Lunéville

Dr VAUGE Clinique Jeanne d’arc MERCI Dr VAUGE Clinique Jeanne d’arc