Chirurgie de l’adénocarcinome du Cardia FFCD D.Pezet CHU Clermont Fd ALGER Le 18/12/2008

Les critères de qualité de la résection du cancer du cardia: SFCD ACHBT 2008 Objectif: Obtenir une résection complète R0 avec marges suffisantes: Longitudinales sup = 8 cm in situ  mesure par le chirurgien (#4 cm pièce fixée) Grade C Consensus Formalisé d’experts (CFE) relatif Longitudinales inf = 5 cm Grade C CFE relatif Circonférentielle > 1 mm sur tissus fixé  médiastinectomie post Grade C CFE fort Extempo Systématique sur section sup (Grade C CFE Relatif) Pour grosses lésions indifférenciées  section sup et section inf (Grade C CFE Relatif)

Les critères de qualité de la résection du cancer du cardia: SFCD ACHBT 2008 Curages ganglionnaires: Au moins 15 ganglions dont au moins 6 ganglions médiastinaux CFE relatif Curage: Gastrique gauche, origine de l’artère splénique, art hépatique commune. Para-cardiaux droits et gauches Médiastinaux post et inférieurs (cf variation selon localisation) Grade C CFE Relatif

Les critères de qualité de la résection du cancer du cardia: SFCD ACHBT 2008 Préparation de la pièce opératoire par le chirurgien CFE Relatif Mesures des marges in situ et ex situ Repère les groupes ganglionnaires ou les séparent sauf les ADP périoesophagiennes qui doivent être laissées adhérentes à la tumeur Si tumeur en réponse complète  inclusion de la totalité de la pièce

En pratique en 2008 ?

Les indications à discuter : Tumeur superficielle: < 2 cm  Echoendoscopie par minisonde T1a (m1 ou m2)  respect de la muscularis mucosae Indication de mucosectomie à discuter en RCP T1 b  chirurgie

Les malades non chirurgicaux: Métastases ganglionnaires à distance: Coeliaque: attention de ne pas confondre avec ADP gastrique gauche Médiastinales supérieures (au dessus de la carène) Rétropéritonéales (rétropancréatiques, inter aortique-cave) Métastases viscérales Rare exception: métastase hépatique ou pulmonaire sans envahissement ganglionnaire autre que régional et après chimio

Les malades « quand même » chirurgicaux: Extension de contigüité Colon transverse Rate, Queue du pancréas Lobe gauche du foie OK résection monobloc si pas d’autre contrindication

Les indications: Siewert 1  Oesogastrectomie polaire Sup OU Oesogastrectomie transthoracique Lewis Santy Oesogastrectomie TransHiatale OTH

Lewis Santy ou OTH Morbi-Mortalité > Survie > Hulscher JB et al. N Engl J Med 2002, Siewert JR et al. Ann Surg 2002 Sihvo EI et al. Am J Gastroenterol 2004, Omloo JM et al. Ann Surg 2007

Siewert III Gastrectomie totale Anse jéjunale en Y La marge sup peut être limitée à 5cm in situ (Kodera Y et al. J Am Coll Surg 1999, Fein M, et al. Surgery 1998, Barbour AP et al. Ann Surg 2007) Extemporanée sur la tranche de section oesophagienne

Siewert II  Idem Siewert I ou III ? GT laparotomie ou Lewis santy ? Etre certain d’avoir une marge suffisante Etre certain de faire une suture dans de bonne conditions difficile à évaluer

Siewert II  Idem Siewert I ou III ? GT laparotomie ou Lewis santy ? Repérer sur TDM le pôle sup de la tumeur / VSH Recommandation : PREFERER TOUTES LES FOIS QUE C’EST POSSIBLE LE LEWIS SANTY

Chirurgie mini-invasive: Gastrolyse coelioscopique Techniquement faisable Luketich JD et al. Ann Surg 2003, Gemmill EH et al. Br J Surg 2007 Intérêt de ces techniques en cours d’évaluation Pas de pyloroplastie Pas de jéjunostomie

N = 83 patients Fistule = 5 pts  6% Mortalité = 0

Conclusions Importance majeure du bilan pré opératoire et de la localisation Importance majeure de réaliser les sutures dans de bonnes conditions  en cas de doute préférer la thoracotomie Avenir = Coelioscopie ?