Centre de Lutte Contre le Cancer Videochirurgie Philippe RAUCH Centre de Lutte Contre le Cancer NANCY

Définitions Chirurgie par voie laparoscopique, par voie coelioscopique, coeliochirurgie Technique mini-invasive permettant la réalisation d’exploration ou d’actes chirurgicaux, par des voies d’abord réduites sous contrôle vidéo. Coelio : abdomen scopie : voir, observer

Véritable intervention chirurgicale réalisée sous anesthésie générale, au cours de laquelle le geste chirurgical est réalisé par l’intermédiaire d’instruments introduits dans la cavité abdominale, sous contrôle d’une caméra

L’abdomen est à l’état normal une cavité virtuelle ( sans air), et il est donc nécessaire dans un premier temps d’insuffler dans cette cavité un gaz, pour obtenir un espace de décollement dans lequel il sera possible de manipuler des instruments sous contrôle optique. Le gaz utilisé est le CO2, gaz inerte facile à obtenir.

Si la technique est utilisée pour pratiquer une chirurgie dans la cavité thoracique, il n’est plus nécessaire d’insuffler du gaz, puisqu’il existe une armature représentée par la cage thoracique

Endoscopie = terme général qui désigne toutes les techniques exploratoires utilisant l’introduction d’optiques à l’intérieur de viscères creux: œsophage, estomac, colon, vessie, bronches… Oesophagoscopie, gastroscopie, coloscopie, cystoscopie, bronchoscopie… La coelioscopie nécessite une effraction pariétale contrairement aux endoscopies précédentes qui utilisent les voies naturelles

Endoscopie et Biopsie

Pneumopéritoine insufflation de gaz CO2 dans l’abdomen méthode à l’aveugle aiguille de Palmer ( ou de Veress) dans l’hypochondre gauche ou au niveau ombilical. Traversée successive des différents plans ( peau, graisse, aponévrose antérieure, muscle, aponévrose postérieure et péritoine  2 résistances) Vérification du bon positionnement de l’aiguille par test à la seringue

Open coelioscopie Incision périombilicale au bistouri froid jusqu’à ouverture du péritoine. Introduction du trocart optique sous contrôle de la vue . Etanchéité assurée par bourse autour du trocart ou trocart spécifique comportant une couronne de mousse à l’extérieur de l’abdomen et un ballonnet gonflé à l’intérieur de l’abdomen. Technique beaucoup plus sure qui devrait supplanter la précédente

Insufflateur de gaz Il est nécessaire de disposer d’un appareil assurant un pneumopéritoine constant dans le temps L’insufflateur électronique de gaz CO2 comporte 3 positions permettant de délivrer des débits différents variant entre 1,2 l/mn et 9 l/mn. L’insufflation procède par paliers jusqu’à obtention d’une pression stable de l’ordre de 13 mm Hg

L’abdomen une fois gonflé contient environ 3 à 6 l de gaz CO2 L’abdomen une fois gonflé contient environ 3 à 6 l de gaz CO2. L’insufflateur permet de lire en permanence la pression en mm Hg, La quantité de gaz utilisée en litres, le débit d’insufflation en l/mn et dispose d’un indicateur de gaz restant Un système de régulation est nécessaire pour ne pas insuffler du gaz en continu et assurer un pneumopéritoine constant ( pertes de gaz au cours des manipulations de trocarts.

Trocarts opérateurs De diamètres 5, 10, 12 ou 15 mm, ils permettent l’introduction d’instruments chirurgicaux. Loptique nécessite un diamètre de 10 mm. Chaque trocart peut etre équipé de réducteurs de diamètre

Instrumentation disponible Ciseaux droits ou courbes, pinces de préhension, palpateurs, écarteurs, dissecteur, porte-aiguille Pinces agrafeuses pour sutures Cathéters d’opacification Instruments permettant l’extraction de calculs biliaires ou ureteraux Sacs plastifiés pour l’extraction des pièces opératoires Syteme de lavage aspiration,

Coagulation Coagulation monopolaire Une plaque contenant une électrode neutre avec un gel polyhésive est collée sur le patient. Le générateur de courant est activé par le contact de l’électrode avec les tissus.

Coagulation bipolaire Se caractérise par 2 électrodes similaires entre lesquelles un courant électrique génère un flux de chaleur. Le courant HT ne diffuse plus de façon anarchique dans le corps , mais est concentré entre ces 2 électrodes

Ultracision, ligasure Coagulation par une lame vibrant à très haute fréquence, conduisant à un échauffement des tissus et évitant les phénomènes de charbonnage.

Vidéo 1928 : développement par BRAID de la fibre de verre : fibres souples en faisceau qui amènenet de la lumière froide ( a la différence des ampoules à filament) 1980 : développement de la vidéochirurgie Fontaine de lumière froide Lampes au xénon à arc court. Puissance de 250 à 300 W. Réglage de l’intensité lumineuse

Ventilation des sources de lumière Ventilation des sources de lumière. Flux d’air de refroidissement orienté en dehors du champ opératoire Guides de lumière Cable reliant la fontaine de lumière froide à l’optique

Optiques On utilise le pouvoir correcteur ou de grossissement des lentilles, défini par 3 paramètres : Indice du verre Rayons de courbure des lentilles Epaisseur de la lentille La plupart des systèmes optiques fournissent une image à l’infini  l’accommodation de l’œil est la meme que dans la vision de loin qui procure le minimum de fatigue oculaire

Caméra Capteur triCCD Cable vidéo allant au vidéoprocesseur Transmission du signal vidéo vers le Moniteur couleur 36 cm Système de pilotage de la source lumineuse

Schéma général

Avantages Vision de l’intervention par l’ensemble de l’équipe Diminution du préjudice esthétique, des adhérences post-opératoires Suites opératoires plus confortables ( parfois douleurs scapulaires transitoires) Durée d’hospitalisation plus courte Diminution du côut pour la collectivité car reprise plus rapide des activités

Complications 4/1000, en dehors des complications liées à un défaut technique modofications tensionnelles induites par le pneumopéritoine plaies vasculaires ou viscérales risque de greffe tumorale au niveau des points d’introduction des trocarts

Indications Chirurgie gynecologique Chirurgie de l’utérus et des trompes : Grossesse extrautérine, chirurgie de la stérilité, salpingectomie, hystérectomie Chirurgie des ovaires ( kystes, tumeurs bénignes…) Curages ganglionnaires

Chirurgie digestive Cholécystectomie Appendicectomie Reflux gastro-oesophagien Chirurgie de l’obésité Chirurgie du colon Hernie inguinale Occlusions sur brides Exploration abdomen Chirurgie des métastases hépatiques par radiofréquence

Chirurgie d’urgence : plaies par arme blanche Chirurgie urologique Curages ganglionnaires, prostatectomie

Chirurgie coelioscopique Exploration et libération du sigmoïde (ciseaux ultrasoniques) Découverte de l’uretère gauche Recherche et ligature de l’artère mésentérique inférieure, clipée à 1 cm de l’aorte

Chirurgie coelioscopique Retour à la charnière recto-sigmoïdienne Coagulation du mésorectum Agrafage et section rectale (endoGIA)

Chirurgie coelioscopique Recherche de la veine mésentérique inférieure au bord inférieur du pancréas Libération du côlon et de l’angle colique gauche Ouverture de l’arrière cavité des épiploons

Chirurgie coelioscopique Décollement de l’épiploon Dissection du côlon et de l’angle colique droit Ligature des vaisseaux coliques supérieurs droits , puis de l’iléo-caeco-appendiculaire Section et agrafage de la dernière anse grêle

Chirurgie coelioscopique Extériorisation du grêle au travers d’une jupe de protection Mise en place de la tête d’une pince circulaire automatique Introduction par l’anus de la 2ème partie de la pince (enclume) Anastomose iléo-rectale Sortie de la pièce

Chirurgie assistée par robot Précision du geste opératoire, le mouvement de la main du chirurgien peut etre exécuté dans un rapport de 2 :1 à 5 :1  gain en finesse et en sureté Alarmes sonores empêchant les mouivements dangereux Vision agrandie zoom Vision en 3D