Traumatismes du poignet CCA Service chirurgie orthopédique Sujet passionnant meilleure compréhension, et Connaissance des bases biologiques et biomécaniques permet de mieux adapter le traitement, et de d’améliorer dans l’avenir les procédures de traitement des fractures = surtout de diminuer le taux de retard de consolidation, et de pseudarthroses, et accessoirement accélerer le processus de consolidation Dr S. Durand CCA Service chirurgie orthopédique Hôpital Avicenne 1

ANATOMIE Os du carpe 2 étages articulaires Canal carpien

Signes Fonctionnels Douleur +++ - type inflammatoire ou mécanique - siège : . antérieure: canal carpien . postérieure: lunatum, int. scapho-lunaire, extenseurs . interne: RCI, ECU, loge de Guyon . externe: tabatière anatomique (radiaux, scaphoide, styloide radiale...) plus rarement, raideur articulaire, perte de force

Signes Physiques Inspection Déformation : Œdème : . plan frontal: main bote radiale, cubitale . plan sagittal: “dos ou ventre de fourchette” Œdème : . externe, “en fer à cheval” : tabatière anatomique . dorsal : fréquent, peu de valeur localisatrice

Signes Physiques Palpation Douleur provoquée >> anatomie Epanchement articulaire Repères osseux du poignet (ligne bi-styloidienne) Ténosynovite : tuméfaction

Signes Physiques Mobilité Force de préhension Active et Passive Flexion (80°) Extension (70°) (variable) Pronation, supination Inclinaison radiale, et cubitale Force de préhension

RADIOGRAPHIES Poignet de Face et Profil Incidence du scaphoïde (3/4 poing fermé) Coude de Face et Profil Scanner, Arthro-scanner, IRM (non systématiques)

RX de FACE * * * * * *

RX de Profil * * * * *

Fractures de l’extrémité distale du radius Fréquentes chez les femmes âgées Sujets jeunes : accident sportif, roller ++ Chute sur la main Hyperextension (déplacement dorsal, 85%) Hyperflexion (déplacement palmaire) Inclinaison radiale (fract cunéennes ext) Inclinaison cubitale

Classification Bascule postérieure, Trait sus-articulaire Pouteau-Colles Bascule postérieure, Trait sus-articulaire

Classification Gérard-Marchant

Classification T Sagittal T Frontal Fractures articulaires

Classification Fracture en croix

Classification Recherche d’une entorse scapho-lunaire associée Fracture cunéenne externe Recherche d’une entorse scapho-lunaire associée

déplacement antérieur Classification Marginale antérieure Goyrand-Smith Sus-articulaire bascule antérieure articulaire déplacement antérieur

Fractures de l’extrémité distale du radius Fracture isolée du radius ou ulna associée ? Déplacement postérieur, antérieur ? Trait sus-articulaire ou trait de refend ? Lésion de la RCI associée (Galéazzi)? Lésion du carpe associée ?

Fracture de Pouteau-Colles Chute sur la paume Compression + hyperextension Trait situé à 15-20mm au-dessus de l’articulation RCI Déplacement : Ht, Arr, DH

Fracture de Pouteau-Colles S Fonctionnels - Chute sur la main en extension - Douleur immédiate, sensation de craquement - Impotence fonctionnelle +/- complète

Signes Physiques Déformation en dos de fourchette subluxation post main Déformation en baïonnette subluxation externe saillie tête cubitale en DD

Signes Physiques - Œdème, hématome - Douleur provoquée sus-articulaire - Ascension de la styloide radiale - Horizontalisation de la ligne bi-styloidienne (signe de Laugier) - Absence de douleur sur la styloide cubitale - Si fracture engrenée: F/E limitée, mais possible Prono-supination impossible - Recherche de complications: Etat cutané Ex sensitivo-moteur (n. médian) Vascularisation de la main

RX de FACE

RX de PROFIL

Les fractures non déplacées sont plâtrées (BABP) pendant 6 semaines Traitement Les fractures non déplacées sont plâtrées (BABP) pendant 6 semaines

Fractures déplacées Réduction par manœuvres externes Stabilisation par broches

Réeducation fonctionnelle Technique de Kapandji Brochage intra-focal BABP 6 semaines Réeducation fonctionnelle

Montages hybrides

COMPLICATIONS Déplacement secondaire Cal vicieux Pseudarthrose Algo-neurodystrophie Enraidissement articulaire Syndrome du canal carpien Arthrose radio-carpienne

Complication principale du traitement orthopédique : la consolidation vicieuse Conséquence du raccourcissement du radius : surcharge de la cubito-carpienne Main bote radiale

CAL VICIEUX

COMPLICATIONS Déplacement secondaire Cal vicieux Pseudarthrose Algo-neurodystrophie Enraidissement articulaire Syndrome du canal carpien Arthrose radio-carpienne

Fracture du scaphoïde carpien Surface radiale du scaphoide 1/3 20 % au pôle sup. 70 % au col (corporéales) 10 % à la base (tubérositaires) Ligne de densité maximale

Fracture du scaphoïde carpien Mécanisme : hyper-extension +/- inclinaison radiale appuyée

Fracture du scaphoïde carpien Signes Fonctionnels : - adulte jeune, chute en hyperextension - douleur modérée - impotence fonctionnelle incomplète Signes Physiques : - absence de déformation - douleur provoquée exquise à la palpation de la tabatière anatomique - douleur à la pression axiale du pouce - œdème comblant la tabatière anatomique

“Devant tout traumatisme du poignet sans déformation évidente, on doit toujours présumer de l’existence d’une fracture du scaphoide jusqu’à preuve radiologique du contraire” Watson-Jones

RADIOGRAPHIES Poignet de Face et Profil Incidence de Schneck (3/4 poing fermé) Clichés J15 TDM Scintigraphie

En l’absence de déplacement Tt orthopédique Immobilisation de la 1ère phalange du pouce en abduction poignet en dorsi-flexion en pronation en inclinaison radiale Durée BABP 6 sem et Manchette 6 sem

En cas de déplacement : traitement chirurgical

Complications Nécrose avasculaire : 30 % des fractures du pôle supérieur Pseudarthrose

Traitement des pseudarthroses Greffe de Matti

Luxation périlunaire du carpe Définition: Perte de contact entre la surface articulaire distale du lunatum et la tête du capitatum. Fréquence:<5% des fracture du poignet. Mécanisme:par hyperextension,Inclinaison ulnaire et supination intracarpienne.

Luxation périlunaire du carpe Diagnostic: Impotence fonctionnelle du poignet, douleur Importantes (territoire du médian) Poignet oedématié. Douleur exquise antérieure (lunatum luxé en avant ). Rechercher complications immédiates et lésions associées. Nerveuses: médian Générales:polytraumatisme. Bilan aux urgences: Rx poignet (F+P) +/- Scanner avec rec. 3D.

Luxation périlunaire du carpe Classification: 1-direction du déplacement sagittal du capitatum/lunatum. 2-le degré de déplacement sagittal du lunatum / radius 3-le trajet de la ligne de rupture dans Le plan frontal : luxation pure, fracture-luxation.

Luxation périlunaire du carpe Urgence chirurgicale ! Evolution: Raideur, douleur. Instabilité du carpe. Ostéonécrose du semi-lunaire. Pseudarthrose du scaphoïde Arthrose post-traumatique