Classification MODIC et son impact clinique Dr Norbert MANZO Neurochirurgie CHU de Fort-de-France Janvier 2010

PLAN Introduction Classification MODIC Corrélation clinique Intérêt thérapeutique Conclusion

INTRODUCTION Aspect IRM normal de la moelle osseuse : - moelle jaune : signal T1 élevé, T2 intermédiaire - moelle rouge : signal T1 intermédiaire, T2 faible Variation avec l'âge : - conversion moelle rouge en moelle jaune (physiologique) augmente la proportion de ¢ graisseuses, donc augmentation du signal T1 avec l'âge.

Coupes sagittales T1 avec corrélations autopsiques Homme 25 ans Femme 70 ans Homme 66 ans Involution graisseuse médullaire liée à l’âge : augmentation physiologique du signal T1

Aspects pratiques Dégénérescence des disques intervertébraux s'accompagne dans plus de 50% des cas de remaniements des plateaux vertébraux adjacents (décelable en IRM). Lésions osseuses : rupture os sous-chondral, érosions superficielles, hyperostose. Lésions de la moelle : remplacement de la moelle hématopoïétique.

Classification de MODIC En 3 stades, basée sur l'IRM; Stade 1 : Hyposignal T1, Hypersignal T2 → réaction inflammatoire, hypervascularisation Stade 2 : Hypersignal T1, Hypersignal T2 → involution graisseuse de la moelle Stade 3 : Hyposignal T1, Hyposignal T2 → fibrose et hyperostose

Exemples Modic 1 Stade 1 : hypoT1, hyperT2 . Atteinte isolée du coin antéro-inférieur de L5

Discarthrose L2-L3 avec signal des plateaux vertébraux adjacents de type Modic 1.

Exemple Modic 2 Discarthrose L2-L3 avec involution graisseuse des plateaux en miroir : stade 2 de Modic

Exemple Modic 3 Discarthrose L4-L5 avec hyposignal T1 et T2 en miroir des coins antérieurs. Stade 3 de Modic.

Corrélation avec la clinique Évolution des stades : suivi linéaire. -5 stades 1 sur 6 passent au stade 2 dans un délai de 14 mois à 3 ans, -Les stades 2 apparaissent stables sur 3 ans -Les stades 3 : stade ultime de condensation des plateaux Sujets asymptomatiques - Chez 20% des >50 ans asymptomatiques : anomalies stade 2, limitées au tiers antérieur du plateau vertébral - Chez sujets sains de <50 ans : remaniements rares

Corrélation avec la clinique Expression clinique (étude sur 74 lombalgiques, Toyone) - Les anomalies de stade 2 sont plus souvent observées chez patients peu symptomatiques, et anomalies de stade 1 plus souvent chez patients plus symptomatiques avec phénomènes d'instabilité discale segmentaire (exploration radiologique dynamique) - Confrontation discographie-IRM lombaire : tous les disques dont les plateaux sont remaniés à l'IRM étaient douloureux (anomalies de signal : bons marqueurs de la douleur d'origine discale) - Confrontation avec histologie : anomalies MODIC 1 des plateaux indiquent matériel cartilagineux au sein de la hernie

Corrélation avec la clinique Le signal Modic 1 n’est quasiment jamais observé chez les patients asymptomatiques, donc probablement prédictif d’un disque symptomatique.

(Rannou et al, Arthritis Rheum accepted for publication)

Donc : Les anomalies de signal IRM des plateaux accompagnant la dégénérescence discale sont importantes à comprendre. Elles sont très fréquentes, et les études récentes prouvent qu'elles participent au tableau douloureux du patient lombalgique ; les stades 1 de Modic seraient de bons marqueurs de la douleur.

Corrélation avec le traitement la discopathie active (Modic) est le reflet : 1) d’une souffrance discale qui parait cliniquement pertinente 2) inflammation locale (Modic 1) : infiltration intradiscale ?

Injection intra-discale Recherche de complications radiologiques Lecture des radios par 2 observateurs en aveugle 68 disques injectés (25 mg d'acétate de prednisolone) Suivi après l'injection : 10,25 mois Pas de calcification Pincement de 2 disques → 20 et 25 % respectivement à 6 et 12 mois - Balance bénéfice/risque probablement bonne

Traitement chirurgical Évolution post-thérapeutique : Etude Vital et coll. (France) sur le devenir de 17 arthrodèses postérieures chez lombalgiques avec signal Modic 1 : parallèlement à l'amélioration clinique, - le signal devient Modic 2 dans 13 cas - et se normalise dans les 4 autres cas. La simple instrumentation sur un disque dégénératif avec stade 1 accélère son évolution naturelle vers stade 2.

Après discectomie laser : modifications du signal Modic 1 des plateaux dans presque 40%, mais ne modifient pas l'évolution clinique. Quelques patients restant douloureux ont vu leurs symptômes disparaitre avec le temps parallèlement à la diminution des anomalies de stade 1.

GREFFE LOMBAIRE INTERSOMATIQUE PAR MINI-ABORD ANTÉRIEUR CHEZ LES LOMBALGIQUES CHRONIQUES ( GAGNA. G, RAKOVER. J–P, Le Mans) Série de 31 arthrodèses , en L4-L5 et L5-S1. Age moyen : 44 ans 20 cas de cages vissées, 11 cas de cages impactées Etude des scores post-op de Beaujon Corrélation : pas de différence significative selon le type d’implant, et surtout selon la classification Modic pré-op : Modic    Gain O           50 % 1            86 %  2            40 % Tab V. Gain relatif moyen

Discussion Conduite à tenir possible selon classification Modic ? MODIC 1 = ? Pas touche ? Infiltration ? Ou Chirurgie ??? MODIC 2 = RIEN ? MODIC simplement une classification IRM ou modic unvrai « miroir » de la pathologie disco-vertebrale ?? Merci de me donner ton avis cher GUY . Merci . Norbert.