ALGORYHTME DIAGNOSTIC D’UNE DOULEUR DU MEMBRE SUPERIEUR

GENERALITES Les caractéristiques de la douleur On distingue Classique pour la différenciation inflammatoire/mécanique Moins informatives pour ce qui est de la topographie On distingue Les douleurs loco régionales Les douleurs dédiées

LES DOULEURS DEDIEES C5-C6 C8-T1 Radial médian cubital Définition :Douleurs brachiales ou ante brachiales de provenances étiologiques différentes Les origines Cervicales : les névralgies cervico brachiales cubital Thoraciques Péricardiques Pleurales parenchymateuses

LE DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

LES DOULEURS D’EPAULE Attention aux pathologies dédiées Cours sur la patho scapulo humérale Atteinte acromio-claviculaire Atteinte sterno-claviculaire

BASES ANATOMIQUES : Le COUDE

BASES ANATOMIQUES : Le COUDE module locomoteur BASES ANATOMIQUES : Le COUDE 26/03/2017 patho rachidienne

LE COUDE La pathologie La pathologie tendineuse inflammatoire canal aire

Le coude inflammatoire Mêmes caractères L ’hygroma origine Goutteuse mécanique possible surinfection complications traitement

La pathologie tendineuse : l ’épicondylite Long extenseur du carpe Une douleur progressive face dorsale de l ’AVB de + en + chronique Une impotence la raquette serrer la main L ’examen douleur les manœuvres Court extenseur du carpe et 2eme radial

Le traitement de l ’épicondylite Les conseils le repos la patience La MKT +++ L ’attelle Les infiltrations la chirurgie « désespérée »

La pronation douloureuse Une douleur à la pronation en fin de journée chez les sujets maigres ou manuels examen douleur déclenchée point douloureux radio normale Rond pronateur

Le cubital au coude Douleur paralysie Tinel + dans le 5 eme doigt aggravée par la flexion forcée paralysie le signe de l ’éventail paralysie adduction P1 Tinel + cubital

L’atteinte radiale Souvent incomplète Parfois négligée Le bilan Paresthésie Parésie Parfois négligée Le bilan Radio : le cal Bio ++ si isolée Brachial antérieur

BASES ANATOMIQUES : LE POIGNET Semi-lunaire scaphoïde Grand os pyramidal + pisiforme trapézoïde trapèze Os crochu

BASES ANATOMIQUES : LE POIGNET médian Artère radiale Artère cubitale Long palmaire + ligament annulaire cubital Fléchisseur profond Fléchisseur cubital du carpe Long fléchisseur du pouce Ligament rétinaculaire Fléchisseur superficiel

BASES ANATOMIQUES : LE POIGNET Extenseur des doigts Court extenseur du pouce Long extenseur du pouce

La main La pathologie canalaire La pathologie inflammatoire Post traumatique La pathologie dégénérative La pathologie tendineuse

La main inflammatoire Une localisation vite gênante Un diagnostic à rapidement réalisé éliminer une arthrite septique la main rhumatismale inflammatoire la main rhumatismale métabolique

La pathologie infectieuse Parfois une impotence modérée une atteinte générale masquée un aspect radio retardé Le plus souvent une impotence sévère focalisée une atteinte générale un aspect radio parlant

La main rhumatoïde : le diagnostic L ’atteinte prédominante précoce symétrique L ’aide de la biologie un syndrome inflammatoire les facteurs rhumatoïdes les AC anti-peptides citrullinés La nécessité d ’un diagnostic rapide  traitement précoce et adapté, sinon….

La main rhumatoïde : Déformation

La main rhumatoïde : déformation

La main rhumatoïde : conclusion Un moyen diagnostic Une déformation prévisible

Les autres rhumatismes inflammatoires Le Lupus : la main de Jaccoud La sclérodermie Les S.A.S.N : le rhumatisme psoriasique

La main rhumatismale métabolique La goutte plus rare localisation main exceptionnelle La chondrocalcinose poignet aspect trompeur

ARTHROSE DE LA MAIN : ARTHROSE DIGITALE vieillissement Facteurs biochimiques locaux prédisposition Facteurs systémiques Facteurs génétiques

Arthrose digitale : clinique L ’atteinte digitale L ’arthrose d ’Heberden L ’arthrose de Bouchard La rhizarthrose L ’atteinte du poignet exceptionnelle toujours secondaire

Arthrose digitale : diagnostic Gonflement d ’au moins 2 ou plus de 10 articulations des doigts PIP, DIP du 2 &3eme doigts trapézometacarpienne Déformation d ’au moins une de ces 10 articulations gonflement de deux ou plus articulations DIP Moins de 3 gonflements des MCP Épaississement au niveau des 10 articulations de la main 0, 1 articulation > 2 articulations Examen des M.C.P Pas d ’arthrose < 3 articulations > 3 articulations Pas d ’arthrose Examen des D.I.P 0, 1 articulation arthrose > 2 articulations Déformations sur les 10 sites Au moins 3 des 4 critères sensibilité : 92% spécificité : 98% 0 articulation Pas d ’arthrose > 1 articulation

La tendinite de De Quervain Branche sensitive du radial Plainte : Douleur styloïde radiale gonflement ? Examen : signe de Finkelstein signe de Matzdorff traitement repos + AINS gel infiltration > chirurgie Court extenseur Long abducteur

Le canal carpien : anatomie médian Le nerf médian origine C5-C6 fonction motrice : flexion pouce, doigts, poignet sensitive : pouce index passe dans un canal rétréci fibreux ligamentaire fléchisseurs Gd palmaire Paquet cubital Artère radiale Long fléchisseur du pouce

Canal carpien : clinique Au début : douleurs palmaires plutôt nocturne aggravée par l ’activité diurne soulagée par  « le mouvement des marionnettes » topographie A la phase évoluée déficit moteur Douleur picotement engourdissement atteinte variable

Canal carpien : examen clinique Signe de provocation le Tinel-Hoffman sensibilité : 0.7 spécificité : 0.6 le Phalen spécificité : 0.8 Recherche de déficit surtout moteur sensitif

Canal carpien : diagnostic Surtout sur la clinique l ’apport de l ’EMG peu dans le diagnostic plutôt pour le suivi la discussion opératoire Les signes un ralentissement de conduction mesurée par le ratio: Vbras/VAVB normal = 1 canal carpien <1 Le test thérapeutique +++

Canal carpien : étiologies unilatéral bilatéral Atteinte inflammatoire septique ténosynovite Lésion de surmenage conducteur de travaux bâtiments… Atteinte traumatique fracture Pouteau arthrose STT idiopathique (40%) Atteintes endocriniennes hypothyroïdie acromégalie diabète ménopause grossesse Amylose des dialysées (amylose 2M) du myélome (amylose SAA)

Canal carpien : traitement Rechercher une cause et la traiter si possible aucun effet des AINS Attelle grande efficacité de l ’infiltration le moment de la chirurgie la répétition des infiltrations l ’EMG ? La bénignité de la technique

Le poignet traumatique Deux écueils Rater la fracture du scaphoïde Le retard Les incidences Considérer simplement l’entorse Les diagnostics difficiles Le syndrome d’impaction du scaphoïde L’instabilité scapholunaire

L’impaction Suite à Douleur + oedèmes Évoque la fracture Le traitement Un traumatisme en extension Des microtraumatismes Douleur + oedèmes Évoque la fracture Le traitement Essentiellement préventif Chirurgie rare

L’instabilité scapho-lunaire Un aspect évocateur de fracture scaphoïde Chute paume en extension Douleur sur la colonne Les clichers normaux A répéter ++ (15 j) Le diastasis : écart anormal (> 3mm) Évolution : arthrose Traitement plâtre idem scaphoïde

CONCLUSIONS Un motif courant de consultation Prendre garde Surtout épaule et mains Facilement orienté Prendre garde Des pathologies dédiées Des irradiations abérantes

LA BIBLIOGRAPHIE Pour la préparation internat module locomoteur 26/03/2017 LA BIBLIOGRAPHIE Pour la préparation internat Le livre du Coffer. Masson Pour la connaissance de la discipline Rheumatology,JH Klippel & PA Dieppe. Mosby Maladies systémiques, MF Khan et al. Flammarion Maladies métaboliques osseuses de l’adulte, D Kuntz et al. Flammarion Pour la pratique Guide pratique de rhumatologie, B Maziere et al. Masson Rhumatologie, Y Pawlotsky. Ellipses patho rachidienne