Traumatismes médullaires Vincent REINA IFSI Charles Foix 22/09/2009 22/09/2009

Épidémiologie - Étiologies Sujets jeunes Sujets mâles (90%) Contexte de polytraumatisme 1ère cause de handicap du sujet jeune Causes traumatiques : AVP Chute d’un lieu élevé (AT, défenestrations) Sports à risques (équitation, parapente, rugby) Causes atraumatiques: os pathologique 22/09/2009

3 étages : cervical, thoracique, lombaire Anatomie  Squelette axial 7 vertèbres cervicales 12 vertèbres thoraciques 5 vertèbres lombaires Vertèbres pelviennes (fausses vertèbres ) 5 vertèbres sacrées : sacrum 4 ou 5 vertèbres coccygiennes : coccyx Courbures Lordose cervicale Cyphose dorsale Lordose lombaire Articulation avec Crâne Bassin Côtes      3 étages : cervical, thoracique, lombaire 22/09/2009

Anatomie Coupe transversale Corps vertébral Pédicules : relient corps arc V Processus articulaires Canal vertébral Lames : relient pédicules Processus épineux Processus transverses Coupe transversale 22/09/2009

Anatomie: os Coupe sagittale Facettes articulaires costales Incisure vertébrale supérieure Processus transverse Pédicule Facettes articulaires Incisure vertébrale inférieure Processus épineux Coupe sagittale 22/09/2009

Anatomie: os Incisure vertébrale supérieure Foramen inférieure Articulaires postérieures Facettes articulaires costales Pédicules 22/09/2009

Radiologie Corps vertébral Disque Lame Foramen Pédicule Articulaire postérieure Corps vertébral Disque Lame Pédicule Epineuse 22/09/2009

Scanner et IRM Foramen Disque Pédicule Racine 22/09/2009

Anatomie: ligaments L. Commun vertébral antérieur L. Commun vertébral postérieur L. jaune L. inter-épineux 22/09/2009

Anatomie: moelle Canal vertébral: Méninges 3 feuillets 2 méninges 3 Espaces: Epidural (extra-dural) Sous-dural Sous-arachnoidien: LCS Moelle 22/09/2009

Anatomie: Moelle Renflement cervical Moelle thoracique Viscères MSup Moelle thoracique Viscères Renflement lombaire Minf CV L1 Filum > 3 mois - adulte Embryon 22/09/2009

Racines Jusqu’en L1: moelle SNC Après L1 et après corne antérieure: racine SNP 22/09/2009

Physiopathologie Mécanismes et classification complexes RCS : Hyperflexion Compression axiale Hyperextension RCI, RT, RL : Flexion distraction postérieure Rotation Entorses bénignes, entorses graves, fractures… lésion(s) stable(s) ou instable(s) traitement adapté. 22/09/2009

Stabilité du rachis 3 composants horizontaux : Vertèbre: passif indéformable Segment mobile rachidien (SMR): passif élastique donc déformable (LCV ant, disque IV, LCV post, capsules articulaires, lig. jaune, lig. Interépineux) Musculature péri-rachidienne: actif. Atteinte du LCV post : INSTABILITÉ Instabilité croissante avec le nb de structures lésées 1 composant vertical: intabilité croissante avec le nb d’étages lésés Type de lésion : trait simple ou complexe; osseux et/ou ligamen -taire et/ou discal, déplacement ou non 22/09/2009

Classification de Magerl… 22/09/2009

Classification de Magerl… 22/09/2009

Classification de Magerl… 22/09/2009

Examen clinique: à répéter! TOUT AVP EST UN POLYTRAUMATISÉ JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE TOUT POLYRRAUMATISÉ EST UN TRAUMATISÉ DU RACHIS JUQU’À PREUVE DU CONTRAIRE DANS TOUS LES CAS IL S’AGIT D’UNE URGENCE Sur les lieux: Rachis en rectitude… GCS (Glasgow Coma Scale) FC, PA, SaO2, FR, T°C Glycémie… laisser faire les pros… Interrogatoire si possible Examen appareil par appareil rapide, précis, orienté : Neuro+++ Mise en conditions : Scope, VVP, IOT si besoin Immobilisation du rachis : matelas coqué, minerve cervical rigide, Transfert en monobloc. 22/09/2009

Examen clinique 22/09/2009

Examen clinique Interrogatoire Horaire et circonstances du traumatisme Mécanisme lésionnel Signes fonctionnels : douleurs rachidiennes, torticolis, gêne respiratoire, Paresthésies/faiblesse de MI; rétention d’urine, priapisme… ATCD, mode de vie, traitements usuels Examen physique Complet : cardio-vasculaire, respiratoire, orthopédique, abdo- -minal… : CHERCHER URGENCE VITALE (polytraumatisé) Neurologique 22/09/2009

Examen neurologique Rachis: ecchymose, déformation, points douloureux à la palpation, contracture des muscles paravertébraux Racine: SNP par compression/section (fracture articulaire, HD) Paralysie flasque Aréflexie dans le métamère Anesthésie à tous les modes atteint Amyotrophie précoce Moelle (jusqu’en L1…): Syndrome pyramidal +/- bilat +/- sym selon la lésion Tétra/para plégie/parésie spastique Signe de Babinski ROT vifs, diffusés, extension de la zone réflexogène 22/09/2009

Examen neurologique Section médullaire: définitive Choc spinal initial: paralysie flasque, anesthésie à tous les modes, aréflexie, RAU, atonie du sphincter anal, sd végétatif svt associé Automatisme médullaire secondaire: sd pyramidal, récupération contrôle sphinctérien +/- Commotion médullaire: récup° rapide et complète Contusion médullaire: récup° aléatoire Queue de cheval: examen du périnée, recherche sd de la queue de cheval, TR, TV, sensiblité péri anal, RAU. 22/09/2009

Bilan Biologie usuelle: bilan pré-op ECG, Rx thorax, GDS Rx standards: RC: F bouche ouverte, P C1-C2, RC F+P +/- 3/4 Dt et G RT et RL: F+P Charnière thoraco lombaire F+P Clichés centrés sur les lésions Bassin F 22/09/2009

Bilan Scanner rachis entier, fenêtres osseuse et parties molles Diamètre réel canal rachidien Intégrité mur postérieur Lésion arc postérieur, disque Fragment intra-canalaire IRM rachis et médullaire: si discordance radio-clinique (déficit neuro et Rx et scan normaux) Agent compressif intra-canalaire: disque, hématome épi ou intra dural Visualisation nerfs et plexus si besoin Lésions associéés 22/09/2009

Bilan du POLYTRAUMATISÉ+++ Rx dynamiques du RC: en l’absence de signe neuro, patient éveillé et conscient, présence d’un médecin Flexion extension du RC Recherche entorse grave du RC donc d’une mobilité Le plus souvent à distance (J8) après immobilisation Bilan du POLYTRAUMATISÉ+++ 22/09/2009

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Prise en charge Traitement fonctionnel: RC: collier antalgique 10j, autoréeducation sous collier RT et RL: repos sur plan dur jusqu’à disparition douleurs mise encharge rapide avec collier antalgique rééducation Traitement orthopédique: RC: minerve cervicale plâtrée avec appui occipito-mentonier +/- rappel frontal 4 mois RT et RL: réduction en urgence par manœuvres externes si besoin, corset plâtrée à 3points d’appui 4 mois 22/09/2009

Prise en charge Traitement chirurgical: Mesures associées: Réduction sous scopie au bloc Ablation fragment intra-canalaire, suture plaie de dure mère. Contention: ostéosynthèse par vissage pédiculaire, plaque+/- greffe osseuse Immobilisation par corset plâtré 1 mois Mesures associées: Traitement autres traumatismes Réanimation Antalgiques Myorelaxants, AINS Corticothérapie Anticoagulation préventive 22/09/2009

Surveillance Clinique: Examen neuro (récupération aggravation d’un déficit, réflexes, sensibilité, sphincters) T°c+++ et cicatrice(s), sonde urinaire, peau: risque infectieux FC, FR, PA… tout!: Raideur articulaire, attitudes vicieuses Transit, miction Douleur Glycémie: corticoïdes Radiologique: contrôle Rx juste après bloc, avant sortie, à 2 mois… 22/09/2009