HEMATOMES INTRACEREBRAUX SPONTANES

Irruption spontanée et brutale de sang dans le parenchyme Introduction Irruption spontanée et brutale de sang dans le parenchyme Non traumatique

Generalites Fréquent +++ (10 à 15% des A V C) Grave +++ Mortalité élevée (40% de survie à 1 an) Complications précoces et tardives Hospitalisation prolongée Séquelles neurologiques et handicap

Epidemiologie Age N pour 105

Etiologies Hypertension artérielle et athérosclérose : 15 % Malformations vasculaires : 45 % Anévrysmes artériels Malformations artérioveineuses Malformations vasculaires angiographiquement occultes (cavernome…) Autres causes vasculaires Diathèse hémorragique systémique 15 % Anticoagulants (héparine, AVK) et fibrinolytiques (streptokinase) leucémie, thrombocytopénie, hémophilie, myélome Hémorragies intratumorales 1 % Hémorragies des vasculopathies 4 % Angiopathie amyloïde ++, Périartérite noueuse (PAN), lupus, drogue (amphétamines) Hémorragies des infarctus veineux intracrâniens Cause non retrouvée : 20 %

Physiopathiologie Saignement artériolaire :  PIC Arrêt du saignement (<1h) Lésions secondaires : ischémie – nécrose Poursuite du saignement (> 1h, < 6h) : Resorption de l’hematome : spontanee Buts du traitement : permettre au patient d’attendre la résorption spontanée

Clinique Début brutal Troubles de la vigilance Déficit neurologique selon localisation de l’hémorragie 10 à 30 mn après le saignement Vomissements : 50% des cas Céphalées parfois Crises : rares (15%)

Imagerie En urgence : Collection intraparenchymateuse hyperdense SCANNER cérébral Sans injection Collection intraparenchymateuse hyperdense Effet de masse +/- œdème Parfois : Image surajoutée Hydrocéphalie obstructive

Imagerie En urgence, après le scanner, parfois : Quand ? Angiographie cérébrale Angioscanner ou angioIRM IRM Quand ? Sujet jeune Pas d’HTA connue Topographie de l’hématome atypique Hétérogénéité de l’hyperdensité au scanner Hémorragie méningée associée / hématome en rapport avec le polygone de Willis / vallée sylvienne Imagerie à refaire en différé parfois

Indications therapeutiques Le traitement est avant tout médical +++ Contrôle de la PA Lutte contre l’œdème cérébral et l’aggravation secondaire Neuroréanimation selon état de vigilance (monitorage PA, PIC (PPC), SVJO², …) Kinésithérapie précoce et lutte contre les complications de décubitus Nimodipine IV si anévrysme Produits anti-hémorragiques : rFVIIa ?

Indications chirurgicales pas de consensus dans la littérature Les indications sont fonction de : L’ étiologie Le tableau clinique initial et secondaire Le volume et le siège de l’hématome Le terrain et des choix institutionnels …

Selon l’étiologie : Rupture d’anévrysme : si hématome compressif Rupture de MAV : si volumineux hématome Traitement de la malformation : en urgence ou en differe.

Selon le tableau clinique : Aggravation rapide initiale et volumineux hématome Aggravation secondaire résistante au traitement médical Apparition d’une hydrocéphalie (DVE)

Selon l’hématome : Hématome lobaire Hématome cérébelleux : si unilatéral, hémisphérique, et mal toléré Hématome lenticulaire / thalamique : indications limitées aux aggravations secondaires chez des sujets jeunes

Contre-indications chirurgicales : Sujet âgé Coma profond Troubles de l’hémostase non corrigés Suspicion d’angiopathie amyloïde Hématome cérébelleux bilatéral Hématome du tronc cérébral Hématome lenticulaire + hypothalamus

Exemple : f, 53 ans ; malaise brutal au domicile, tr vigilance et coma ; hémiplégie G, puis mydriase dte + décérébration G

Exemple : f, 35 ans ; céphalées brutales, puis tr vigilance et déficit D, puis coma GCS= 6, hémiplégie D, sans signes d’engagement

Exemple : f, 70 ans ; HTA ; malaise au domicile avec vertiges et vomissements, consciente , syndrome cérébelleux D

Pronostic vital score ICH (Hemphill JC et al., Stroke, 2001) 5 critères Mortalité à 30j: Score 0 : 0 Score 1 : 13% Score 2 : 26% Score 3 : 72% Score 4 : 97% Score 5 : 100% Score 6 : 100% Mortalité à 30j : 42% à 1 an : 65% score GCS 3 - 4 1   5 - 12 13 - 15 volume >= 30 cm3 < 30 cm3 sous-tentoriel oui non Age >= 80 < 80 H Ventriculaire Total 0 - 6

Pronostic fonctionnel Séquelles neurologiques « Légères » (héminégligence, hémianopsie…) Lourdes (patient dépendant) > 50% (Tr vigilance, hémiplégie, spasticité, aphasie…) Etat végétatif persistant Moins de 20% des patients retrouvent finalement une indépendance complète ++ Séquelles neuropsychologiques Séquelles diverses (algodystrophie, incontinence, escarres…)

Conclusion Lésions fréquentes (grand age, anticoagulants) sévères (mortalité et séquelles). Peu d’indications chirurgicales en dehors des malformations vasculaires But du traitement : prévenir les lésions cérébrales secondaires en attendant la résorption spontannée de l’hématome