TROUBLES DES GRANDES FONCTIONS DE L’ENFANT Dr JEAN CHAMBRY Praticien hospitalier Fondation Vallée Dr Agnès GARRAU (CCA)
TROUBLES DU SOMMEIL Demande de consultations des médecins libéraux importante: 82% des généralistes 92% des pédiatres Troubles pris en charge par: 58% des généralistes 37% des pédiatres 4% des pédopsychiatres
Sommeil de l’adulte 4 à 5 cycles de 90 minutes Phase de sommeil lent: subdivisé en 4 stades : - Stade 0: rythme alpha rapide identique au rythme de veille Stade I: rythme théta peu ample Stade II: fuseaux et complexes K Stade III: ondes lentes delta représentant moins de 50% de l’activité cérébrale - Stade IV:ondes lentes delta représentant plus de 50% de l’activité cérébrale Phase de sommeil paradoxal, phase de mouvements oculaires : rêve L’ensemble forme un cycle de sommeil
Différences adulte-enfant Valeur quantitative: 16/17h nouveau-né 15h 3 mois Disparition de la sieste à 4 ans Diminution progressive chaque année Répartition des phases de sommeil SP 50% chez l’enfant; 20% chez l’adulte Période initiale de sommeil
Sommeil et rêve Fonction du rêve et du SP: Fonction de maturation Fonction de libération et de décharge des tensions Fonction de programmation (mémoire) Permettre le sommeil c’est accepter un désinvestissement du monde extérieur et s’appuyer sur une bonne image parentale;
Clinique du sommeil Nature des troubles, leur rythme ? L’attitude parentale lors du réveil ? Le retentissement sur la vie familiale ? Les erreurs éducatives ? Éliminer une pathologie organique
Troubles primaires du sommeil Aucun trouble mental, aucune étiologie organique ou toxique en cause Dyssomnies: Perturbations de l’initiation ou du maintien du sommeil ou de la vigilance diurne Perturbations de la quantité, de la qualité ou de l’horaire du sommeil Parasomnies: Ensemble de perturbations associées au déroulement du sommeil
PATHOLOGIE DE L’ENDORMISSEMENT Insomnie de la première année : Insomnie commune : bénigne et transitoire Rechercher : cause somatique (poussée dentaire, infection, RGO), conditions de couchage inadaptées, difficultés dans les interactions mère-bébé (angoisse de séparation) Insomnie précoce sévère : soit agitée, soit calme. Rares, pathologie psychotique ou autistique
PATHOLOGIE DE L’ENDORMISSEMENT Difficultés d’endormissement de l’enfant Banales entre 2 et 6 ans. Difficulté à mettre en place une aire transitionnelle: Conditions extérieures défectueuses Pression externe inadéquate État anxieux
Difficultés d’endormissement de l’enfant Opposition au coucher Rituels de coucher (3 et 6 ans) Phobie du coucher Insomnie vraie (retard à l’endormissement surtout chez les adolescents) Phénomènes hypnagogiques (entre 6 et 15 ans)
Hypersomnie primaire Début progressif entre 15 et 30 ans Somnolence diurne excessive non améliorée par la sieste Épisodes de sommeil prolongé et de sommeil diurne presque tous les jours Troubles évoluant depuis plus d’un mois Difficultés de réveil sans difficultés d’endormissement Polysomnographie nocturne: sommeil normal ou prolongé, courte latence d’endormissement, continuité de sommeil normal, distribution normal du sommeil paradoxal et du sommeil lent Polysomnographie diurne: pas de sommeil paradoxal
Syndrome de KLEINE LEVIN 3 fois plus hommes que femmes Hypersomnie primaire Désinhibition marquée par une sexualité débridée Hyperphagie compulsive EEG : ralentissement du rythme de fond, bouffées paroxystiques d’ondes thêta
Syndrome de retard de phase 0,1 à 0,4% de la pop générale Début dans l’adolescence Retard irréductible au moment de l’endormissement et au moment du réveil Sommeil impossible avant 2 ou 3 heures du matin Réveil spontané 7 à 8 heures plus tard Réveil imposé => état de somnolence Durée et qualité du sommeil sont normales
Narcolepsie ou syndrome de Gélineau Identique homme femme Début avant 40 ans Maladie rare 0,05% de la population Composante génétique typage HLA Attaques de sommeil réparateur, irrépressibles, pendant au moins trois mois cataplexie: perte soudaine, bilatérale et réversible du tonus musculaire, de quelques secondes à quelques minutes, suite à émotion intense Intrusion récurrente d’éléments du sommeil paradoxal dans les transitions veille/sommeil, hallucinations visuelles hypnopompique (au réveil) ou hypnagogique (à l’endormissement) Attaques de sommeil plus fréquentes quand faibles stimulations Amélioration par la sieste Polysomnographie: latence d’endormissement, endormissement en sommeil paradoxal Traitement: modafinil, methylphenidate
Apnées obstructives du sommeil Épisodes répétés d’obstruction des voies aériennes survenant pendant le sommeil Hypertrophie amygdalienne
PARASOMNIES Cauchemars Rêves effrayants provoquant un réveil dans la nuit Sudation, tachycardie, tachypnée Eveil brutal et retour à état de vigilance Entre 3 et 5 ans Amélioration spontanée
PARASOMNIES Terreur nocturne : Réveils soudains, débutant par un cri de terreur ou des pleurs Début dans le premier tiers du sommeil De 1 à 10 minutes Activité neurovégétative et manifestations comportementales de terreur Difficultés à rassurer Réveil partiel, légère confusion Pas d’éléments oniriques Amnésie de l’épisode le lendemain Début entre 4 et 12 ans Rémission spontanée au cours de l’adolescence EEG : activité lente delta
Parasommnies Somnambulisme : Épisodes répétés de comportements moteurs complexes survenant pendant le sommeil et au cours desquels le sujet peut quitter son lit et se mettre à déambuler. Épisodes pendant le sommeil à ondes lentes (premier tiers de la nuit) Diminution nette de la vigilance et de la sensibilité Visage inexpressif Pas ou très peu de modification de l’expression faciale lors des tentatives de communication Pas ou peu de souvenir le lendemain 10à 30%, entre 5 et 12 ans, surtout des garçons Rémission spontanée au cours de l’adolescence Interruption du SP Polysomnographie stades III et IV
PARASOMNIES Durant la transition veille sommeil Somniloquie Automatismes moteurs : rythmies du sommeil Début entre 5 et 11 mois Diminue avec âge Mouvements rythmiques de la tête voire de l’ensemble du corps au moment de l’endormissement Bénin Stéréotypies : TED, trisomie 21 Crampes nocturnes Bruxisme
Conduite à tenir devant des troubles du sommeil Affirmer la nature pathologique du symptôme Replacer ce trouble dans la dynamique des interactions parents enfants Analyse rigoureuse des conditions éducatives Établissement d’un calendrier du sommeil Dépister une étiologie organique Parfois évaluation EEG
Traitement du trouble du sommeil Analyse des attitudes familiales Traitements médicamenteux déconseillés, exceptionnellement sur des périodes limitées (BZD, antihistaminique, niaprazine) Thérapeutiques spécifiques: BZD type Urbanyl dans le somnambulisme; modafinil dans la narcolepsie Thérapie comportementale: extinction, exposition progressive, contrôle du stimuli, stratégies d’autogestion, de relaxation, hospitalisation pour déconditionnement
TROUBLE DE L’ALIMENTATION DE LA PREMIERE OU DEUXIEME ENFANCE DSM IV A. Difficultés d’alimentation qui se manifestent par une incapacité persistante du nourrisson ou de l’enfant à manger de façon appropriée, avec absence de prise de poids ou perte de poids significative pendant au moins 1 mois. B. La perturbation n’est pas due à une maladie gastro-intestinale ni à une autre affection médicale générale associée (p. ex., reflux oesophagien). C. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (p. ex., Mérycisme) ni par l’absence de nourriture disponible. D. Début avant l’âge de 6 ans.
Troubles banals du comportement alimentaire Fluctuant et transitoire, sans conséquences somatiques préjudiciables. Reflets des interactions mère enfant ou de l’enfant avec son environnement Fluctuations de l’appétit, refus alimentaires brefs dits d’opposition, recherche de limites Éliminer une pathologie somatique
Anorexie du nourrisson En lien avec les interactions précoces, notion d’accordage Anorexie du second trimestre Entre 5 et 8 mois 2 formes: Anorexie simple (après une attitude de forçage, modifications de l’alimentation, affection somatique, séparation avec la mère, modification du mode de vie) Anorexie grave: carences affectives précoces, TED, syndrome dépressif du nourrisson, maltraitance Le traitement est basé sur la prise en charge de la relation mère-enfant
Hyperphagie Consommation excessive de nourriture Conséquences d’erreurs diététiques Hyperphagie précoce avec obésité (maltraitance, carences affectives, TED) Équivalent dépressif
Gloutonnerie Importantes quantités de nourritures ingérés rapidement en dehors de toute sensation de faim Équivalent dépressif, carences, maltraitances, conflits familiaux TED
Coprophagie Absorption de matières fécales TED, retard mental, carences majeurs ou maltraitance précoce
PICA 10à 30% enfants de 1 à 6 ans et <10% enfants de 10 ans Ingestion de substances ou de matières non nutritives voire non comestible Age supérieur à 18 mois Conséquences d’une carence martiale déficit en Zinc, saturnisme Carences, retard mental, TED
Mérycisme Vers 6 à 8 mois Rumination d’aliments régurgités et gardés en bouche Enfant seul, carences affectives
Troubles sphinctériens A replacer dans l’accès au contrôle sphinctérien Maturation du système nerveux Environnement socio-éducatif Maturité de la personnalité Éliminer une pathologie organique Perspective comportementale : difficulté dans l’apprentissage développemental (parents, enfants) Fréquence des relations familiales perturbées
ENURESIE DSM-IV A. Mictions répétées au lit ou dans les vêtements (qu’elles soient involontaires ou délibérées). B. Le comportement est cliniquement significatif, comme en témoignent soit une fréquence de deux fois par semaine pendant au moins 3 mois consécutifs, soit la présence d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, scolaire (professionnel), ou dans d’autres domaines importants. C. L’enfant a un âge chronologique d’au moins 5 ans (ou un niveau de développement équivalent). D. Le comportement n’est pas dû exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., diurétiques) ni à une affection médicale générale (p. ex., diabète, spina bifida, épilepsie). Spécifier le type: Exclusivement nocturne Exclusivement diurne Nocturne et diurne
Énurésie Miction normale complète, involontaire, inconsciente sans lésion de l’appareil urinaire. Le plus souvent nocturne, après 4 ans Trouble du contrôle mictionnel 10% des enfants Garçons >filles Facteurs familiaux?
Énurésie Examen clinique: Caractère primaire ou secondaire Rythme de l’énurésie Énurésie diurne associée Antécédents familiaux Symptômes associés Qualité du sommeil Éducation sphinctérienne Potomanie Attitudes de la famille et de l’enfant à l’égard du symptôme
Diagnostic différentiel Affections urologiques Affections neurologiques Affections métaboliques Crises comitiales nocturnes Penser à faire une BU (+- ECBU)
Aspects psychologiques Dimension régressive Dimension agressive Dimension passive Dimension érotique Recherche des bénéfices secondaires
Différents types d’énurésie Immaturité vésicale Troubles névrotiques Place du conflit oedipien Formes polyuriques Place des carences
Conduite à tenir face à l’énurésie Mesures simples : (règles générales d’hygiène, mode de vie de l’enfant, suppression des liquides après 16h, attitude thérapeutique, utilisation d’un carnet) Traitements médicamenteux : DDAVP, Minirin Méthodes de réveil nocturne Méthodes d’éducation Suivi pédopsychiatrique: entretiens familiaux, psychothérapie
Trouble du contrôle sphinctérien anal Phobie de la défécation: Sentiment d’angoisse engendré par l’imminence de la défécation; défécation retardée, contrariée de façon volontaire Mégacolon fonctionnel Complication d’une constipation Dysfonctionnement acquis de la défécation caractérisé par une dilatation colique et une accumulation de matières fécales dans l’ampoule rectale
ENCOPRESIE DSM-IV A. Émissions fécales répétées dans les endroits non appropriés (p. ex., dans les vêtements ou sur le sol), qu’elles soient involontaires ou délibérées. B. Le comportement survient au moins une fois par mois pendant au moins 3 mois C. L’enfant a un âge chronologique d’au moins 4 ans (ou un niveau de développement équivalent). D. Le comportement n’est pas dû exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., laxatifs) ni à une affection médicale générale, si ce n’est par un mécanisme entrainant une constipation. Coder comme suit: Avec constipation et incontinence par débordement Sans constipation ni incontinence par débordement
ENCOPRESIE Défécation répétée ailleurs qu’aux toilettes, la plupart du temps involontaire Forme primaire et secondaire Présence ou non d’une rétention Association à l’énurésie Incidence est de 1,5%, garçons> filles Diurne essentiellement Entre 5 et 8 ans.
ENCOPRESIE Chez l’enfant carencé. Dans un contexte de psychose infantile (refus de l’évacuation des selles) Place des troubles des conduites
Conduite à tenir face à l’encoprésie Évaluer les interactions parentales Éviter les traitements purement symptomatiques isolés (suppositoires, lavement) Mesures éducatives Consultations spécialisées : entretiens familiaux, psychothérapie