GENERALITES SUR LES FRACTURES DE MEMBRES

Rappel morphologique des différents os du squelette Les fractures ont des caractéristiques et des évolutions très différentes en fonction de leur localisation sur le squelette (os plats, os longs, os courts) et en fonction de leur situation au niveau de l’os lui-même (diaphyse, métaphyse ou épiphyse). Rappel morphologique des différents os du squelette - les os plats : les os plats, comme le crâne et l’omoplate, n’ont pas de fonction locomotrice ; leurs fractures consolident toujours spontanément en raison de leur vascularisation abondante apporté en grande partie par les nombreuses insertions musculaires. - les os courts : les os du carpe, du tarse et les vertèbres sont des os massifs qui ont comme caractéristiques d’être porteurs de plusieurs surfaces articulaires dont l’intégrité est indispensable pour un bon fonctionnement des articulations voisines. L’os est spongieux, compact, avec des corticales solides. - les os long : - la diaphyse - l’épiphyse (recouvert de cartilage) - la métaphyse (zone de croissance osseuse) - le périoste (=membrane périphérique qui englobe l’os) ; il diminue avec le temps, entraînant donc une augmentation de la consolidation avec le temps Définition des fractures Une fracture est une rupture de la continuité d’un os. On peut trouver une fissure, une fracture ouverte, une fracture fermée, une fracture spiroïde courte, une fracture spiroïde longue.

Mécanisme des fractures traumatiques Étiologie : 1. surtout traumatique 2. fracture pathologique : fracture sur grande ostéoporose 3. fracture de fatigue (col des métatarsiens moyens) Mécanisme des fractures traumatiques - traumatisme direct : chute, impact… - traumatisme indirect : se fait en torsion, en traction, en varus ou valgus, en compression (= fracture à distance du point d’impact Les traits de fractures 1. la fracture transversale (est souvent due à un choc direct violent) ; est une fracture stable car, lorsqu’elle est réduite, on a peu de déplacement secondaire spontané 2. la fracture spiroïde ou oblique = mécanisme de torsion 3. la fracture comminutive ou pluri-fragmentaire : elle a lieu après un traumatisme direct ou complexe très violent + souvent accompagnée de lésions des parties molles, des muscles, des vaisseaux et des nerfs 4. la fracture engrainée = fractures cervicales vraies, fractures de l’extrémité supérieures de l’humérus, et parfois fracture du poignet 5. les fissures osseuses 6. la fracture par compression (vertèbres +++) 7. la fracture arrachement des apophyses (biceps, EIAS chez l’adolescent,… +++)

Déplacement des fractures (nécessite un cliché de face et de profile) - la translation : un contact persiste entre les 2 os - le chevauchement : translation complète, sans contact entre les 2 os - l’angulation : dans le plan frontal  abduction / adduction dans le plan sagittal  antérieur / postérieur - le décalage ou rotation Ces déplacements sont souvent combinés. La consolidation des fractures L’os se détruit et se reconstruit par les contraintes ; la fracture interrompe les contraintes  l’objectif est d’assurer la stabilité. Toutes les fractures consolident en traversant 3 phases principales : 1er stade : l’hématome – la réaction inflammatoire = J0 à J20 Tout le foyer de fracture est envahi par un hématome ; du tissu fibreux vascularisé remplace peu à peu l’hématome. La prolifération cellulaire est déjà intense 24 heures après l’accident. 2ème stade : la cal conjonctif = J20 à J30 Développement d’un cal fibreux qui permet la stabilité mais diminue la mobilité. 3ème stade : l’ossification du cal = J30 à J60 Le cal osseux commence à apparaître : on a un cal périosté en périphérie et un cal endosté dans la cavité médullaire 4ème stade au 9ème mois = période à risque  AMO après la 1ère année seulement

Les facteurs qui influent sur la consolidation Type d’os, localisation, l’âge du patient, la stabilité du foyer (si le foyer n’est pas stable  la phase inflammatoire n’a pas lieu), une interposition dans le foyer de fracture empêche la consolidation, l’infection osseuse (fracture ouverte +++) Remarque : un os plat consolide en 30 jours l’extrémité proximale de l’humérus consolide en 45 jours l’extrémité distale de l’humérus consolide en 60 jours La consolidation des fractures diaphysaires est retardée par les ostéosynthèses par plaques Caractère rigide de l’ostéosynthèse : Le cal obtenu par ostéosynthèse par plaque est plus fragile que le cal obtenu par traitement orthopédique. L’enclouage (= traitement orthopédique pour foyer fermé) se fait par abord indirect et permet de reprendre un appui rapide. Si la fracture est transversale, on utilise le verrouillage pour stabiliser les fragments ; si le verrouillage se fait à une seule extrémité = dynamique = appui progressif ; si le verrouillage est au niveau des 2 extrémités = statique = pas d’appui. La consolidation osseuse, lors de la traction continue des fractures, permet de rétablir la longueur et les axes ; elle peut être faite sur le segment du membre ou à distance. L’appui est un facteur de consolidation osseuse.

Les complications des fractures les complications immédiates L’ouverture cutanée On a une augmentation du temps de consolidation ; si la consolidation n’a toujours pas lieu au bout de 6 mois = pseudarthrose +++ Ouverture cutanée de type 1 : fracture ouverte de dedans en dehors = plaie franche, sans décollement cutané (correspond à la fracture fermée). Ouverture cutanée de type 2 : fracture ouverte de dehors en dedans = plaie plus large, avec ou sans décollement ; est encore refermable. Ouverture cutanée de type 3 : fracture ouverte de dehors en dedans avec perte de substance cutanée = non refermable  greffe de peau. Principes du traitement des fractures en présence d’ouverture cutanée : - lutte contre l’infection par antibiotiques - parage chirurgical de la plaie = excision de tous les tissus nécrotiques - suture cutanée (que si elle est réalisable sans tension excessive) - immobilisation de la fracture Indication des ostéosynthèses dans les fractures ouvertes : dépend du type de traumatisme et du type de fracture : - s’il n’y a pas de déplacement ??? - en cas de fracture par traumatisme indirect - s’il y a des dégâts cutanés avec perte de substance et plaie souillée, après choc direct

Les lésions musculaires Les lésions vasculo-nerveuses +++ Le syndrome des loges L’augmentation d’une pression intra-compartimentale est à l’origine d’une pression insuffisante pour une bonne vascularisation dans cette loge  ischémie  nécrose musculaire ou vasculaire  hyperalgie (douleur +++). Traitement d’urgence : aponévrotomie de décharge et mobilisation pour prévenir les rétractions. les complications secondaires L’infection : est difficile à traiter La nécrose cutanée Les phlébites Les déplacements secondaires sous plâtre (dans les traitements orthopédiques) Les troubles trophiques = l’algo-neuro-dystrophie (= 20 % des fractures du poignet) Il s’agit d’un dérèglement du SN autonome ; on a 2 phases : - 1ère phase = rouge, inflammatoire - 2ème phase = blanche, oedémateuse L’AND peut avoir une durée de 3 semaines à 3 ans ; le traitement consiste en un arrêt de la rééducation, maintenir l’amplitude articulaire obtenue mais en infra-douloureux, DLM, bains écossais +++, injection de calcitonine intra-musculaire (est douloureux). La forme « épaule – main » d’ADN est visible sur radio après 1 mois et immédiatement sur scintigraphie ou IRM L’embolie graisseuse On a une augmentation de la pression endo-musculaire entraînant une migration osseuse qui peut être à l’origine de décès.

Le traitement des fractures les complications tardives Retard de consolidation au-delà du 6ème mois = pseudarthrose : il faut réaliser une ostéosynthèse ou stabiliser le clou précédent (quand pseudarthrose hypertrophique). Le traitement des pseudarthrose atrophiques se fait par décortication ostéo-musculaire. Le traitement des pseudarthroses, lorsque les autres traitements sont en échec, se fait par stimulation électromagnétique par ultrasons. Séquelles à long terme : - les cals vicieux : ils sont moins gênant eu niveau du bras ; les fractures articulaires ne supportent aucun déficit de réduction - le raccourcissement - les raideurs articulaires Le traitement des fractures - l’immobilisation :  ostéosynthèse = stabilité du foyer de fracture rééducation rapide des articulations voisines  plâtre (= traitement orthopédique) = réduction raideur - la réduction Quand plâtre : si une douleur persiste au même endroit = problème ; à l’inverse, si la douleur « se déplace » = normal. Les consignes sont : sur-élévation, mobilisation des articulations distales, entretient des muscles (= drainage) Syndrome de Volkmann = évolution du syndrome de loge : on a une rétraction des fléchisseurs des doigts… Traitement chirurgical = principes généraux des ostéosynthèses + objectif : restaurer la longueur, l’axe et la rotation au niveau de la diaphyse .