Luxations de l’épaule

Rappel anatomique

Rappel anatomique La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles

Rappel anatomique La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles

Mobilité de l’épaule

Luxations de l’épaule

Luxations antérieures de l’épaule 96 %

Luxations antéro-internes Mécanismes Chute sur la main Rotation externe + abd Parfois, trauma en abduction et RE Rareté chez l’enfant

Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation Tête humérale en avant Saillie de l’acromion en dehors (s. de l’épaulette) Vacuité de la glène Bras en Abduction et en RE

Lésions lors de la luxation Ant-int Lésions constantes Rupture de la capsule ligamentaire soit déchirure à son insertion soit décollement avec le périoste de l’omoplate Lésion du bourrelet Lésions associées Fract. du rebord de la glène Encoche céphalique Rupture de la coiffe Fracture du trochiter

Radio de face La tête n’est pas en face de la glène Elle se projette en avant ou en dessous Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête

Difficultés pour faire une radio de profil lorsque l’abduction est impossible

Complications précoces Lésions vasculaires axillaires Paralysie circonflexe Plexus brachial

Traitement des luxations antéro-internes En urgence : Réduction sous AG Traction dans l’axe du membre avec contre-appui dans l’aisselle (avec un aide de préférence à l’utilisation du pied) La réduction peut être instable si fracture de la glène

Traitement des luxations antéro-internes La méthode de réduction progressive sans anesthésie 1 2 3 4 Traction Rotation externe Adduction Rotation interne

Faire toujours une radio de contrôle après réduction

Traitement des luxations antéro-internes Confection d’un bandage de Velpeau Durée d’immobilisation : 3 semaines Puis rééducation

Autres moyens de contention

Lésions associées 1/ Fractures du trochiter

Lésions associées 1/ Fractures du trochiter Luxation + fract du trochiter Après réduction vérifier le trochiter

Lésions associées 1/ Fractures du trochiter Si le fragment est en place : La contention doit se faire en rotation neutre de l’épaule : la main est en avant (bandage ou appareil)

1/ Fractures du trochiter déplacées Quand il y a une fracture du trochiter déplacée, la réduction peut être impossible par interposition du tendon du long biceps

Ostéosynthèse des fractures déplacées du trochiter 1/ Fractures du trochiter déplacées Ostéosynthèse des fractures déplacées du trochiter

2/ Fracture antérieure de la glène Le fragment de la glène reste déplacé après réduction de la luxation Intérêt du scanner Traitement chirurgical

2/ Fracture antérieure de la glène Séquelles d’une fracture négligée : rebord antérieur déficient et luxations récidivantes Traitement chirurgical

3/ Encoche céphalique

Après la réduction, l’encoche est visible sur une radio de face en RI Ou sur un scanner L’encoche céphalique peut faciliter les récidives et s’aggraver lors des récidives

Luxation négligée découverte après 3 mois !! Traitement chirurgical : réduction et comblement de l’énorme encoche avec une greffe osseuse

4/ Fracture du trochin Traitement chirurgical (fixation du fragment) Arrachement rare du trochin (sous-scapulaire) Traitement chirurgical (fixation du fragment)

Fractures-luxations

Énucléation

Évolution des luxations antérieures Les luxations récidivantes sont fréquentes Intervalle libre variable Traumatismes parfois minimes ou simple RE et abduction Parfois luxations multiples réduites spontanément par le patient lui-même

Luxations récidivantes antérieures (Instabilité chronique antérieure) Types de sports concernés : Rugby Tennis (“armé du bras”) Hand (armé + contact)

La répétition des luxations crée des lésions Lésions du bourrelet glénoïdien

La répétition des luxations crée des lésions Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA)

La répétition des luxations crée des lésions Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA) Encoche céphalique

La répétition des luxations crée des lésions Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA) Encoche céphalique Lésions du rebord antérieur de la glène

La répétition des luxations crée des lésions Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA) Encoche céphalique Lésions du rebord antérieur de la glène Lésions de la coiffe des rotateurs (qu’il faut réinsérer)

Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Photos H Coudane

Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) Laxité antéro-postérieure : tiroir Test de l’abduction passive Test de l’appréhension

Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)

Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Hyperlaxité inférieure Sulcus spontané Photos H Coudane

Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir

Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir 3 / Test de l’abduction passive Normalement l’abduction est limitée à 70°

Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) Laxité antéro-postérieure : tiroir Test de l’abduction passive En cas d’hyperlaxité capsulaire, l’abduction est supérieure à 90°

Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) Laxité antéro-postérieure : tiroir Test de l’abduction passive En cas de rupture capsulaire l’abduction est supérieure à 90°

Les récidives sont favorisées par l’hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir 3 / Test de l’abduction passive 4 / Test de l’appréhension La mise en rotation externe lorsque l’épaule est en abduction, crée une appréhension

Autres tests des instabilités antérieures « Relocation test » En RE on subluxe l’épaule. Si l’on appuie sur le bras en avant, on replace la tête humérale (l’appréhension disparaît)

Chirurgie de la luxation antérieure Incision antérieure dans le sillon delto-pectoral

Abord chirurgical de la glène Il varie selon les chirurgiens Symposium SOFCOT

Traitement des luxations récidivantes antérieures 1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure Application de la capsule contre l’os en utilisant des points trans-osseux ou en utilisant des agrafes ou des petites vis

Traitement des luxations récidivantes antérieures 1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure Réinsertion de la capsule contre l’os en utilisant des points trans-osseux (Caspari) ou en utilisant des petites ancres avec des fils (Mitek)

Traitement des luxations récidivantes antérieures 1/ Opération de Rockwood : capsuloplastie antérieure

Lésions trouvées lors des opérations (SOFCOT 99 Encoches : 66 % Fractures de glène : 41 % Arthrose : 7 % Lésion de Bankart : 94 %

Lésions trouvées lors des opérations (SOFCOT 99 Radio, arthroscanner Arthroscopie

Actuellement, nombreux procédés de fermeture de la capsule antérieure par arthroscopie ou abord classique Documents G. Walch

Opération de Bankart (capsuloraphie) Documents G. Walch

Résultats de l’opération de Bankart Intervention fiable ( 87 % de patients satisfaits) Complications possibles Complications neurologiques : 2 % Raideur : 4 % (perte de la RE : 13°) Récidive : 5 % Arthrose Ostéophytose : 40% et arthrose : 11 %

Résultats de l’opération de Bankart Arthrose après Bankart : 51 % Stade I : 38 % Stade II : 8 % St III et IV : 11 % 1985 1999

2/ Butée antérieure de la glène Traitement des luxations récidivantes antérieures 2/ Butée antérieure de la glène Greffon osseux vissé en avant de la glène

Butées

3/ Transposition de la coracoïde Procédé de Latarjet modifié par Bristaw (section du sous scapulaire) (à travers le muscle)

Procédé de Trillat 3/ Transposition de la coracoïde Les tendons insérés sur la coracoïde vont refouler le sous-scapulaire en arrière qui lui-même va repousser la tête humérale Procédé de Trillat Le sous-scapulaire est préservé

Procédé de Trillat 3/ Transposition de la coracoïde L’apophyse coracoïde doit être fixée à l’aplomb de la glène sans la déborder Procédé de Trillat

Résultats de la chirurgie pour luxation récidivante Taux de récidives inférieur à 5 % Reprise des activités sportives Parfois limitation de la rotation externe Possible évolution vers l’arthrose

Une forme particulière : la luxation erecta Trauma en ABD Réduction en tirant en ABD

Luxation postérieure Mécanismes Examen Chute sur la main, bras en RI Choc direct ant sur l’épaule Crises comitiales, électrocution Examen La tête humérale est perçue en arrière Il y a un creux en avant Mobilisation impossible, douleur Ne pas chercher à mobiliser quand il y a une encoche (risque de fracture)

Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire

Encoche en avant de la tête Luxation postérieure Encoche en avant de la tête

Luxation postérieure Lésions associées Encoche et fracture du rebord postérieur de la glène

Réduction de la luxation postérieure AG en urgence Traction en abduction puis rotation externe Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation externe

On peut immobiliser en Abduction et rotation neutre et légère antépulsion

On peut immobiliser en Abduction et rotation neutre et légère antépulsion

Quels sont les lésions possibles au cours de la luxation antérieure de l'épaule ? Lésions capsulo-ligamentaires Atteinte du bourrelet glénoïdien ou du rebord ant. Encoche possible de la tête humérale (en arrière) Rupture possible de la coiffe des rotateurs ou Fracture du trochiter Compression des vaisseaux axillaires Compression des éléments du plexus brachial Compression du nerf circonflexe (anesthésie du moignon de l'épaule et paralysie du deltoïde)

Quelle est la CAT habituelle face à une luxation antérieure de l'épaule ? Réduction progressive, sans anesthésie générale : Bras le long du corps puis rotation externe Si échec : adduction et rotation externe, puis interne Si échec : réduction sous AG : Traction avec contre-extension sur le thorax Cliché de contrôle pour rechercher les fractures associées (trochiter, col huméral ou glène)

Que rechercher à l’examen d’une luxation antérieure de l'épaule ? Saillie de l'acromion (signe de l’épaulette) Saillie de la tête humérale en avant La glène est vide Sensibilité du moignon de l’épaule (circonflexe) Palper le pouls radial (compression artère axillaire)

Cas clinique

Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? Un cycliste tombe violement sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? Q 2 Lors de l’examen clinique, quelles complications évoquez-vous ? Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en urgence ? Q 4 Quelle est votre conduite thérapeutique ? Q 5 Vous le traitez et pourtant son épaule devient raide et douloureuse dans les semaines suivantes, de même que son poignet alors que le moignon de l’épaule est redevenu sensible et non atrophié. Quelle complication secondaire vous évoque ce tableau ? Q 6 Quel traitement faites-vous ? Quel est le pronostic ? Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ?

Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital, l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?   Luxation antéro-interne avec lésion du circonflexe (attention un hématome n’est pas présent dans une luxation) Association possible d’une fracture de l’ES de l’humérus trauma haute énergIe hématome)

Q 2 Lors de l’examen clinique, quelles complications évoquez-vous ? Un cycliste tombe violement sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 2 Lors de l’examen clinique, quelles complications évoquez-vous ? Paralysie du nerf circonflexe

Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en urgence ? Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en urgence ? Bilan radio: Épaule face et profil (parfois profil classique impossible) Humérus F et P Crâne - Rachis cervical

Q 4 Quelle est votre conduite thérapeutique ? Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 4 Quelle est votre conduite thérapeutique ? 1/ Si la radio ne montre pas de fracture du col huméral Réduction de la luxation (soit tentative de réduction lente, soit réduction sous AG) radio de contrôle 2/ Si la radio montre une fracture du col huméral Hospitalisation, bilan préop Réduction chirurgicale et ostéosynthèse de la fracture (plaque vissée ou clous élastiques) Immobilisation attelle 3 semaines puis mobilisation douce

Syndrôme épaule-main: algodystrophie du membre supérieur Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gêne l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 5 Vous le traitez et pourtant son épaule devient raide et douloureuse dans les semaines suivantes, de même que son poignet alors que le moignon de l’épaule est redevenu sensible et non atrophié. Quelle complication secondaire vous évoque ce tableau ? Syndrôme épaule-main: algodystrophie du membre supérieur Phase chaude (pas de troubles trophiques)

Q 6 Quel traitement faites-vous ? Quel est le pronostic ? Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 6 Quel traitement faites-vous ? Quel est le pronostic ? Arrêt de la kinésithérapie Traitement antalgique adapté Calcitonine (IM ou ss cut) tous les jours, 15 J à 21 J Traitement souvent mal supporté (nausées) Biphosphonates en l’absence de contre-indications

Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ? Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ? La raideur douloureuse de l’épaule

Q 8 Quelles sont les éléments de la déformation dans une luxation antéro-interne ?

Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation Tête humérale en avant Saillie de l’acromion en dehors (s. de l’épaulette) Vacuité de la glène Bras en Abduction et en RE

Q 9 Quelles sont les lésions pouvant accompager une luxation antéro-interne ?

Lésions lors de la luxation Ant-int Lésions constantes Rupture de la capsule ligamentaire soit déchirure à son insertion soit décollement avec le périoste de l’omoplate Lésion du bourrelet Lésions associées Fract. du rebord de la glène Encoche céphalique Rupture de la coiffe Fracture du trochiter