Prise en charge des symptômes en soins palliatifs (hors douleur) Dr Nathalie Nisenbaum Séminaire 12 décembre 2009

Symptômes respiratoires Encombrement bronchique Dyspnée

Encombrement bronchique Traitement étiologique : corticoides, diurétiques, antibiotiques… 2. Lorsque le patient est trop fatigué pour tousser: scopolamine. Attention aux EI atropiniques 3. Éviter les aspirations endobronchiques Seule indication: pour évacuer les sécrétions en attendant une efficacité de la scopolamine

Encombrement bronchique  4. Drainage postural position à horizontal de ¾ sur coté droit ou semi assise 5. Diminuer hydratation 500 ml à 1000 ml par 24 heures 6. Prévention des fausses routes Garder position relevée 1 à 2 heures Soin de bouche / résidu alimentaire Alternatives nutritionnelles?

Dyspnée aigue angoissante et/ou terminale Sensation subjective de respiration courte, d’un manque d’air, d’une incapacité à retrouver son souffle Progressive ou rapide voire brutale Evaluation: cyanose, f.respiratoire, saturomètre Autoévaluation fondamentale: dissociation fréquente entre signes objectifs et ressenti 0 absente 1 légère et supportable 2 modérée mais gênante 3 sévère et/ou insupportable

Démarche thérapeutique Traitement étiologique si possible Traitement symptomatique Information et demande de consentement Concertation pluridisciplinaire

Démarche thérapeutique 1. Traitement étiologique Cause de la dyspnée traitement Syndrome obstructif bronchique aérosols de βmimétiques de terbutaline ou salbutamol en bouffées ou inhalation Obstruction des grosses voies aériennes Stent endobronchique Insuffisance cardiaque Diurétiques, digoxine, iec… Obstruction VCS Endoprothèse cave Radiothérapie, Héparinothérapie,corticoides lymphangite corticoides pleurésie Ponction évacuatrice ou drainage infection antibiotique anémie Transfusion, EPO douleur Traitement antalgique

Dyspnée 2. Mesures non médicamenteuses Aération , positionnement, présence, massages 3. Oxygénothérapie Utile que si hypoxémie (intérêt saturométrie

4. morphine diminue la sensation de gêne respiratoire (CR, toux ,anxiété, cœur) Indications: Polypnée: ralentit la FR (FR doit rester supérieure à 10) dyspnée importante mais peu de polypnée: question du double effet Non indication: Hypercapnie en détresse respiratoire sans polypnée majeure ,souvent associée à délire et sans plainte posologie : 2.5 à 5mg per os toutes les 4 heures ou augmenter de 30 % la posologie antérieure

5. benzodiazépines Réduit l’angoisse BZD demie-vie courte Per os : Lorazepam, Alprazolam, Bromazepam par voie iv ou sc : Midazolam 0,25 à 0,5 mg/heure en continu

Occlusion

Occlusion intestinale maligne 1ère étape Réhydratation parentérale Sonde naso-gastrique, (à discuter au cas par cas) Antiémétique: Haldol ® (halopéridol) ou Largactil® (chlorpromazine) Antisécrétoire et antispasmodique anticholinergique : Scoburen ® ou scopolamine ® Corticoïdes : Solumédrol ® (méthylprédnisolone) ou équivalent Antalgiques (selon la clinique) : 1er, 2e ou 3e palier de l’OMS voie SC ou IV avec ou sans PCA

Occlusion intestinale maligne 2ème étape Après 5 jours de traitement Levée de l'occlusion Diminution puis arrêt des corticoïdes et des antisécrétoires Non levée de l'occlusion Arrêt corticoïdes (ou réduction) et antisécrétoires Introduction Sandostatine® (Octréotide) 200 μg/SC/8h ou continu au PSE, 3 jours.

Occlusion intestinale maligne 3ème étape Après 3 jours de traitement Arrêt des vomissements Recherche de la posologie minimale efficace de Sandostatine® Poursuite des vomissements Arrêt Sandostatine® et indication de endoscopique (ou endoprothèse quand gastrostomie chirurgicale ou possible)

Constipation: prévention Peut entraîner un état subocclusif voire une occlusion (fécalome) Favorisée par opioides, psychotropes, scopolamine, antiH1…, alitement prolongé, apports hydriques et alimentation insuffisants

Constipation: prévention La constipation est un effet secondaire quasi systématique des opiacés (fréquence : 95 %). Elle est dose-dépendante. Il n’y a pas de tolérance ou habituation. Elle doit être prévenue systématiquement dès la prescription d’un médicament de palier II ou III C’est un effet secondaire qui est un frein important à l’utilisation des morphiniques en pratique quotidienne si sa prise en compte est insuffisante.

Règles hygiénodiététiques de prévention Activité physique… Massage cadre colique Mesures nutritionnelles: hydratation, jus de fruits frais, compotes,jus de pruneaux, fibres et mucilages Favoriser environnement: Accès aux boissons, installation aux repas,aide à prise alimentaire Accès et installation aux toilettes, chaise garde- robe,respect intimité et habitues (horaires..),

Constipation: traitement préventif 2 classes utiles en première intention Osmotiques émollients : lactulose, macrogol Retiennent eau dans lumière intestinale, augmentent volume des selles Selles dures, exonération difficile Stimulants Augmentent charge aqueuse colique, stimulent péristalstisme Ttt opiacé, selles molles et rares, hypotonie rectale

Conduite à tenir J3 sans selle: règles hygiénodiététiques + augmenter laxatif ou stimulant + traitement rectal J4 sans selle soit bithérapie laxative + lavement rectal si selles au tr soit laxatif idem + methylnatrexone (relistor) +/- lavement

Conduite à tenir J6 Soit reprise transit : poursuite bithérapie laxative Soit pas de reprise: Préparation pour investigation colique Ou péristaltogène +/- grand lavement

Déshydratation Privilégier le voie orale La réhydratation parentérale n’est pas systématiquement recommandée particulièrement en phase ultime Si indiquée (symptômes gênants pour le malade) privilégier la voie sc 500ml à 1l/24h possible sur PAC, éviter la voie veineuse Si récusée, en fonction stade évolutif et souhaits patients ou famille, diminuer les posologies des médicaments Dans tous les cas : soins de bouche pluriquotidiens AE 07 21 21

Que se passe t-il quand hydratation et alimentation sont arrêtés? En 48h, coma progressif et calme Décès entre 8 et 15 jours lié à déshydratation et tr électrolytiques (acidose, hyperNa, hyperCa) La sensation de faim et de soif diminue à l’approche de la mort 34% ont faim 66% ont soif et sensation de bouche sèche (iatrogène)qui disparaît avec petites quantités d’eau et soins de bouche Jeûne prolongé: anorexie et production de corps cétoniques Effet anesthésiant sur neuromédiateurs Métabolisation de substances à propriétés analgésiques Augmentation production endorphines

Que se passe t-il quand hydratation et alimentation sont arrêtés? A contrario, l’absence d’hydratation: Diminue les sécrétions bronchiques Diminue la diurèse Évite les vomissements Diminue les troubles trophiques

Dénutrition

Evaluation de la dénutrition: perte de poids de plus de 10% Interrogatoire - Ancienneté et importance - Importance pour le patient sur le plan objectif mais aussi retentissement psychologique - Goûts et aversions, carences - Anorexie, dysphagie - Troubles associés : douleurs, dyspnée, nausées - « vécu », retentissement sur autonomie et image corporelle  Examen clinique maigreur, déshydratation et amyotrophie cavité buccale++  Examen biologique dosage albumine  Bilan alimentaire sur 48h

Conduite à tenir: Selon état clinique et stade évolutif de la maladie Contexte psychologique Contraintes techniques et économiques Questions : Est-il nécessaire d’intervenir Serons-nous efficaces ? Comment évaluer la stratégie alimentaire ? Privilégier la qualité de vie et la convivialité L’assistance nutritionnelle doit rester exceptionnelle et son efficacité régulièrement évaluée soit pour franchir un cap et attendre que des symptômes gênants soient jugulés soit parce que atteinte de la filière digestive haute est définitive soit parce que pertes digestives intenses  

Assistance nutritionnelle Alimentation entérale Ses indications : patients ayant une atteinte de la filière digestive haute, gardant une bonne autonomie et acceptant les contraintes physiques et psychologiques du traitement Il est nécessaire de réaliser une gastrostomie car la sonde nasogastrique est douloureuse, inesthétique et mal supportée. Accidents : pneumopathies d’inhalation. L’alimentation doit être réalisée sur des patients assis et vigilants Alimentation parentérale Elle est exceptionnelle en phase terminale uniquement sur des patients en bonne autonomie physique et psychique L’accès est veineux par chambre implantable Les conditions d’asepsie doivent être strictes et le débit de perfusion stable

Soins de Bouche Fondamentaux en soins palliatifs Bouche sèche,asialie,hyposialie Langue épaisse, moins colorée, lèvres sèches, gerçures, difficultés à parler Faire boire Glaçons, jus,bonbons Spray: Artisial ° Aequasyal° Bains Bicarbonate de Na Brumisateur Gras sur lèvres Humidifier AE 07

Soins de Bouche Bouche douloureuse Herpès Xylocaine visqueuse Bains de bouche Bicar Zelitrex° 1cpx2 pendant 5 jours Aphtes , ulcérations mucitiques Antalgique général Xylocaine visqueuse en gel 2% Bains de bouche en alternance Solumedrol° (40 à 120 mg) -+ xylocaine 2% un flacon dans 500ml de bicar Ulcar °: 1 sachet de 1g dans eau en gargarisme2 à 3mn puis avaler AE 07

Soins de Bouche Bouche mycosique: Bouche hémorragique langue rouge,framboisée, dépapillée etou tâches blanches ,dépôts blanchâtres Antimycosique :Triflucan° Bains de bouche bicar Bouche hémorragique Éviter aliments chauds et durs compresse Bouche malodorante Trouver la cause Flagyl° 3 poches 500 mg /jr en bains de bouche AE 07

Soins de bouche Bouche sale Ananas frais ou en jus, coca cola Croûte marron et noirâtre Ananas frais ou en jus, coca cola Bains bicarbonate de Na 1.4% AE 07

Syndromes confusionnels Fréquent en soins palliatifs jusqu’à 85% en phase terminale Peut annoncer la phase terminale A reconnaître rapidement car : Source d’anxiété pour le patient et l’entourage Peut entraîner une déshydratation et un arrêt de l’alimentation Rechercher D’abord une étiologie médicamenteuse (surdosage) Puis une cause métabolique (déshydratation) Et une cause mécanique (fécalome, globe urinaire) Réorienter fréquemment dans le temps et l’espace, préserver la vigilance, éviter une contention AE 07

Étiologies Causes physiques / Douleur non contrôlées, rétention urinaire/fécalome Hypercalcémie, hyponatrémie, hyperkaliémie, tr glycémique ou acidobasique Hémorragie digestive, insuffisance foie ,poumon, rein pathologie cérébrale Foyer infectueux hypoxie,/dyspnée persistante Causes iatrogéniques : Psychotrope, Corticoides, Opiacés sevrage Causes psychiatriques États anxieux, dépression États maniaques Mécanisme de défense Modification de environnement

Traitement Etiologique Neuroleptiques Haldol ® Gouttes 2mg/ml 1 mg= 10 gouttes 0.3 à 2mg 2 à 3 fois par jour En cas d’agitation +++ 1/2 ampoule de 5 mg en im à répéter toutes les 60 minutes jusqu’à un contrôle correct ou 5 mg perfusion IV/12h Largactil ®, Tercian ®, Nozinan ®, Loxapac® Adjonction de BZD si angoisse sous-jascente Prise en charge entourage et équipe soignante Atmosphère calme

L’ agonie

Phase terminale Décès imminent et inévitable en l’absence de réanimation Défaillance d’une ou plusieurs fonctions vitales Apparition de signes de régulation végétative qui permettent de différencier phase préagonique de phase agonique

Phase préagonique : peut être réversible spontanément (ou avec réa) Régulation neurovégétative se met en place pour préserver oxygénation cérébrale FR  avec cyanose périphérique FC  avec marbrures périphériques (VC cutanée) Diarrhée profuse par VC splanchnique et ischémie digestive

Phase agonique: irréversible Signes de décérébration Coma FR  Hyper sécrétion bronchique FC et TA 

Phase terminale signes Phase préagonique Phase agonique mort Neurologiques Conscience ± Hallucinations ± Coma Cornéens abolis respiratoires FR  Cyanose ± Encombrement ± Râles agoniques Cyanose encombrement cardiovasculaires Pouls  TA variable marbrures Pouls TA

Traitement de l’agonie Phase préagonique Phase agonique Traitement per os arrêt scopolamine Si besoin oui Aspirations bronchiques Non, si possible non oxygène inutile morphine anxiolytiques corticoides Sondage urinaire Soins de bouche Prévention, soins escarres Transfusion, antibiotique Soins hygiène minimum

Pourquoi ces distinctions? Penser autrement soi-même le passage de la vie à la mort Expliquer le processus naturel de la mort à la famille Avertir de l’imminence de la mort Eviter de médicaliser excessivement