Exploration radiologique des céphalées 35 % à 100 % Plus élevée chez la femme (cf. migraine) Diminue après 2° partie de la vie Prévalence (?) SAU : 10 % des motifs de consultation neurologique en urgence Anomalies en scanner : 2,5% à 10% 3. Comment les explorer ? 1. Quels patients explorer ? 2. Que rechercher ?

Céphalées secondaires Principales causes de céphalées 66 % chez le sujet âgé 90 % chez le sujet jeune C. primitives Céphalées primitives (%) Céphalées secondaires C. de tension Migraine C. déclenchées par le froid C. par compression C. du coït C. de la toux Algie vasculaire de la face 66 15 4 1 0.1 Fièvre Désordre métabolique Affection ORL Traumatisme crânien Affection oculaire Affection vasculaire Affection cérébrale non vasculaire 63 22 15 4 3 1 0.5 Rasmussen BK et al. Clin Epidemiol 1991;44:1147-57

Examen général + neurologique Quels patients ? La consultation Interrogatoire Age Antécédents Terrain Patient Mode d’installation Facteurs déclenchants Mode évolutif Siège, type, intensité Caractéristiques de la céphalée Nausées, vomissements Gêne à la lumière, larmoiement Réponse aux traitements Signes d’accompagnement Examen général + neurologique

Age > 65 ans Enfant Quels patients ? Etude rétrospective (n = 3578) [1] 1er épisode de céphalées après 65 ans (n=193) céphalées secondaires dans 15 % 1 à 2 % si début des troubles avant 65 ans Enfant Série consécutive (n = 95) [2] Céphalées récidivantes, examen normal anomalies observées = sans conséquence thérapeutique Medina LS et al. Neuroimag Clin North Am 1999;17:127-52 Alehan FK. J Child Neurol. 2002;17:807-9

Migraine sans aura : critères diagnostiques Quels patients ? Migraine sans aura : critères diagnostiques A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D B. Crises durant de 4 à 72 heures (sans traitement) C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes unilatérale pulsatile modérée ou sévère aggravation par les activités physiques de routine D. Durant les céphalées au moins l’un des caractères suivants nausée et/ou vomissement photophobie et phonophobie E. L’examen clinique doit être normal entre les crises

Critères de la migraine avec aura Quels patients ? Critères de la migraine avec aura 4 types d’auras : visuelles (99 %) sensitives aphasiques motrices A. Au moins 2 crises répondant au critère B B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles développement du symptôme de l’aura sur plus de 4 minutes durée de chaque symptôme  60 minutes intervalle libre maximum de 60 minutes entre aura et céphalée C. L’examen clinique doit être normal entre les crises

Migraine Imagerie non indiquée Indications de l’imagerie Quels patients ? Migraine Imagerie non indiquée migraine « typique » (IHS), examen neurologique nal pour différencier une migraine d’une céphalée de tension Indications de l’imagerie céphalée d’apparition brutale céphalée récente différente anomalie à l’examen clinique Critères de la migraine sans aura* (adaptés d’après les critères IHS). A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D. B. Crises de céphalées durant de 4 à 72 heures (sans traitement). C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes : - unilatérale ; - pulsatile ; - modérée ou sévère ; - aggravation par les activités physiques de routine, telles que montée ou descente d’escaliers. D. Durant les céphalées au moins l’un des caractères suivants : - nausée et/ou vomissement ; - photophobie et phonophobie. E. L’examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un désordre organique doit être éliminé par les investigations complémentaires appropriées. * Le terme de migraine sans aura a remplacé celui de migraine commune. Si les 5 critères A, B, C, D, E sont présents, il s’agit d’une migraine sans aura au sens strict du terme (code 1.1 de la classification IHS). Si l’un des critères A, B, C ou D n’est pas rempli en totalité, il s’agit d’une migraine sans aura probable (code 1.7 de la classification IHS). Critères de la migraine avec aura* (adaptés d’après les critères IHS). A. Au moins 2 crises répondant au critère B. B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes : - un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles ; - le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de 4 minutes et si plusieurs symptômes sont associés, ils surviennent successivement ; - la durée de chaque symptôme n’excède pas 60 minutes ; - la céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre maximum de 60 minutes, mais parfois commence avant ou pendant l’aura. C. L’examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un désordre organique doit être * Le terme de migraine avec aura a remplacé ceux de migraine classique ou migraine accompagnée. Il existe 4 types d’auras : visuelles (les plus fréquentes, 99 % des auras, anciennement dénommées migraines ophtalmiques), sensitives, aphasiques et motrices. Si les 3 critères A, B et C sont présents, il s’agit d’une migraine avec aura typique (code 1.2.1 de la classification IHS). La migraine doit être distinguée de la céphalée de tension, céphalée plus diffuse, non pulsatile, non aggravée par l’effort, moins intense, sans signes digestifs, parfois accompagnée de phonophobie ou de photophobie. Migraine et céphalées de tension sont souvent associées ou intriquées chez les mêmes patients. Wang HZ et al. Acad Radiol 2001;8:405-8 The authors investigated the use of magnetic resonance (MR) imaging of the brain in adult patients with a primary complaint of chronic headache and no other neurologic symptoms or findings and determined the yield and MR predictors of major abnormalities in these patients. MATERIALS AND METHODS: The medical records and MR images of 402 adult patients with chronic headache were retrospectively reviewed. All patients had been evaluated and referred by the neurology service. The findings were categorized as either negative or positive for major abnormality. Multivariate analysis with a linear logistic regression technique was performed on the clinical data, which included patient age, patient sex, and headache type. RESULTS: Major abnormalities were found in 15 patients (3.7%), consisting of seven women (2.4%) and eight men (6.9%). Major abnormalities were found in 0.6% of those with migraine headaches, 1.4% with tension headaches, none with mixed migraine and tension headaches, 14.1% with atypical headaches, and 3.8% with other types of headaches. Multivariate analysis showed that the atypical headache type was the most significant predictor of major abnormality. CONCLUSION: The yield of major abnormalities found with brain MR imaging in patients with isolated chronic headache is low. However, those patients with atypical headaches have a higher yield of major abnormalities and may benefit from imaging ANAES, Octobre 2002

Les signes d’alarme Quels patients ? c 1. Céphalée récente, brutale En particulier après 50 ans Terrain : cancer, immunodéficience, traumatisme Topographie : occipitale + nuccale Persistance malgré les antalgiques c 2. Céphalée aggravée Augmentation de la fréquence Augmentation de l’intensité 3. Céphalée modifiée Patients étudiés = adultes 139 hospitalisés Ramirez-Lassepas M et al. Arch Neurol. 1997;54:1506-9 329 tirés au sort (1720 non hospitalisés examinés pour céphalées aux urgences) Résultats : pathologies intracrâniennes chez 18 (3.8%) / 468 patients Les signes d’alerte : - céphalées brutales - topographie occipitale + nuccale - présence de signes associés - âge > 55 ans Anomalies à l’examen clinique : valeur prédictive positive de pathologie intracrânienne : 39%. Abnormal results from neurologic examination are the best clinical parameters to predict structural intracranial pathology; however, in patients 55 years or older with headache of acute onset located in the occipitonuchal region that has associated symptoms, computed tomographic scan of the head is justified as part of their clinical evaluation independently of the findings of the neurologic examination. Vazquez-Barquero A et al. Cephalalgia. 1994;14:270-2 Age, sex, neoplasm localization, or pathological diagnosis did not correlate with the presence of headache. Posterior fossa location and hydrocephalus, though not reaching statistical significance, were more frequent in patients who presented with headache as the first symptom. From our experience in adults, isolated headache for longer than 10 weeks will only exceptionally be secondary to an intracranial neoplasm. 4. Céphalée accompagnée Altération de l’état général, fièvre, troubles digestifs,… Signes neurologiques focaux, œdème papillaire, troubles mentaux Féraud G, Fabre N. Masson 2001 Ramirez-Lassepas M et al. Arch Neurol. 1997;54:1506-9

Orientation diagnostique Que rechercher ? Orientation diagnostique Hémorragie sous-arachnoïdienne Thrombose veineuse « coup de tonnerre » +/- S. focaux, crises « coup de tonnerre » + syndrome méningé Céphalée brutale C. intense +/- œil, oreille, CBH C. intense, unilatérale +/- nausées, vomissements, S. focaux fièvre + syndrome méningé dissection Often patients with subarachnoid haemorrhage (SAH) recall a recent episode of acute severe headache, usually interpreted as a "warning headache" or first SAH. An alternative explanation is recall bias. The clinical and radiological features of patients with SAH were studied in relation to previous headaches or later rebleeding. METHODS: Patients with either a previous headache episode or a subsequent rebleed were selected from the SAH database in Utrecht within 1 month of the index SAH. The clinical condition was graded on the World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) scale. The CT was reviewed and the amounts of subarachnoid blood, hydrocephalus, and intraventricular, intracerebral, and subdural blood were rated. Proportions were compared by unpaired or paired t test. RESULTS: Forty four of 390 patients (11%) had had a severe headache before their index SAH (11 of these had a subsequent rebleed); 31 other patients had a rebleed in hospital but no preceding headache. Patients with and without preceding headache did not differ in level of consciousness (14 of 44 v 11 of 31 were comatose), nor in any of the radiological features. After rebleeding (42 patients), 37 of 42 patients were comatose (v 11 of 42 before), and CT showed higher proportions of intracerebral haemorrhage (17%), intraventricular haemorrhage, (27%), and hydrocephalus (12%) than baseline scans. Intraventricular haemorrhage was twice as frequent after rebleeding than at baseline. CONCLUSIONS: The clinical and radiological features of patients admitted with SAH after a preceding bout of headache did not differ from those without such an episode, and are clearly dissimilar from those after documented rebleeds. The findings challenge the existence of minor "warning headaches" Linn FH et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;68:332-6 A sudden and severe headache is the most common presentation of an acutely ruptured cerebral aneurysm. A similar headache in the absence of subarachnoid blood has rarely been ascribed to an unruptured cerebral aneurysm, but may result from acute aneurysm expansion and indicate a high risk of future rupture. We present a patient who developed a sudden, severe, "thunderclap" headache, with no associated neurological deficit. Computed tomogram and lumbar cerebral spinal fluid obtained 5.5 hours after headache onset were negative for subarachnoid hemorrhage. The patient underwent cerebral angiography which revealed a posterior communicating artery aneurysm with an associated daughter aneurysm. Craniotomy and clip obliteration of the aneurysm were performed. The aneurysm dome was very thin and there was no evidence of recent or old hemorrhage. A "thunderclap" headache without subarachnoid hemorrhage may be an important harbinger of a cerebral aneurysm with the potential for future rupture. Early recognition and neurovascular imaging of aneurysms presenting in this rare fashion are warranted. Witham TF et al. Am J Emerg Med 2000;18:88-90 anévrisme Méningite PL

Orientation diagnostique Que rechercher ? Orientation diagnostique C. diffuse, continue,dès le matin + Vomissements, ralentissement intellectuel, troubles visuels Hypertension intracrânienne Thrombose veineuse HTIC +/- S. focaux, crises Céphalée progressive Hypertension intracrânienne bénigne C. diffuse augmentée par l’effort + troubles visuels, nausées C. orthostatique bilatérale Hypotension intracrânienne Pfund Z et al. Cephalalgia 1999;19:787-90 279 consecutive patients with brain tumors No headache had been recorded in the history of 115 patients Only in 139 of the remaining 164 headache patients was there a probable connection between headache and intracranial neoplasm. headache group the most frequent findings were metastatic brain tumors and different astrocytomas. Hypophysis adenomas and glioblastoma multiforme were frequent in the no-headache group. Progressive headache was found in 110 patients (67% of the headache group). The progressive character of the headache showed a close relationship with the prevailing edema, but not with the size of the tumor. Infratentorial and intraventricular tumors were more frequently accompanied by headache than those located supratentorially, probably due to the disturbance of CSF circulation and midline dislocation with increased intracranial pressure. Headaches caused by tumor were characterized by pain lasting for hours, developing for weeks or months. The headache was never permanent and there was no regular daily recurrence. Christiaans MH et al. Cancer 2002;94:2063-8 cancer patients with new or changed headache All patients underwent a structured history and neurologic examination. Magnetic resonance imaging Sixty-eight consecutive patients were included in the current study (48 females and 20 males). The mean age of the patients was 57 years (range, 24-88 years; standard deviation +/- 13.3 years). Breast carcinoma was the primary tumor in 32 patients (47.1%) and lung carcinoma was the primary tumor in 12 patients (17.6%). Intracranial metastases occurred in 22 patients (32.4%). The occurrence of intracranial metastases was predicted in the multivariate logistic regression analyses by one baseline patient characteristic variable and 2 history variables (i.e., headache duration of < or =10 weeks [odds ratio (OR) of 11.0; 95% confidence interval (95% CI), 1.1-108.2], emesis [OR of 4.0; 95% CI, 1.1-14.3], and pain not of tension- type [OR of 6.7; 95% CI, 1.8-25.1]). No variable from the neurologic examination was found to add information to the prediction model. When at least one of the three predictors was present, all patients with intracranial metastases could be identified with this prediction model. MRI could be omitted in 12 patients (26%) without intracranial metastases. CONCLUSIONS: Intracranial metastases were found in 32.4% of the cancer patients with headache as the presenting symptom. Although 3 significant clinical predictors were found (headache duration < or =10 weeks, emesis, and pain not of tension- type), few patients could be excluded from undergoing MRI because of a low specificity. Therefore, MRI of the brain was considered to be warranted in all patients in the current study fièvre + syndrome méningé PL Méningite

Quelle exploration ? Comment ? 11 à 21 % des patients présentant avec céphalées récentes présentent une affection intracrânienne Le scanner est habituellement proposé dans les travaux publiés (cf. plus rapide que l’IRM et moins invasif que la PL) La sensibilité du scanner est grande pour le diagnostic d’hémorragie sous-arachnoïdienne Scanner = recommandé pour toute céphalées récente, nouvelle PL chez les patients suspects de hémorragie sous-arachnoïdienne à scanner normal Mais aucune étude à niveau de preuve élevé Medina LS et al. Neuroimag Clin N Am 2003;13:225-35

FLAIR ARM HSA : sensibilité du scanner Avant 12 h 12 – 24 h Après 24 h Comment ? HSA : sensibilité du scanner Avant 12 h 12 – 24 h Après 24 h 100 % 93 % 83 % Délai Sens. Scanner à J7 = Nal dans 50% des cas FLAIR ARM Vo KD et al. Neuroimag Clin N Am 2003;13:167-83 Noguchi K et al. AJNR 2000;21:923-927

TVC : sensibilité du scanner Comment ? signes directs signes indirects 30% 2-25% 25% Examen normal: 26 – 42 % [1, 2] 50% 1. Ameri A et al. Neurologic Clinics 1992;10:87-111 2. Daif A et al. Stroke 1995;26:1193-1195

Surveillance clinique Les « 4 diagnostics » HSA Anévrisme TVC Dissection Céphalées Signes d’alarme Imagerie Traitement Surveillance clinique + Traitement médical + Imagerie vasculaire PL - Medina LS et al. Neuroimag Clin N Am 2003;13:225-35

Quel protocole d’IRM ? T1 (coupes sagittales) T2 (coupes frontales) Etage crânien T1 (coupes sagittales) T2 (coupes frontales) FLAIR (coupes axiales) ARM intracrânienne (3D TOF) TVC HSA Anévrisme T1 + sat graisse (coupes axiales) T2 (coupes axiales) Dissection Etage cervical