Module de Gastroenterologie et hepatologie Cours DCEM 2 Module de Gastroenterologie et hepatologie Pancréatite aigue Pancréatite chronique Lithiase vésiculaire et ses complications Ictère Tumeur du pancréas Dénutrition Dr BARTOLI Eric Cours 28/02/2012 Dr EOCHE Matthieu Cvvvvoriryyyyyyyyyyyy

Q1. Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Justifier. Cas n° 1 - Mme G. JONY (46 ans) ATCD : Appendicectomie, G3P3 Sans emploi, concours de poker sur le net Poids 70 kg, Taille 156 cm TAD : Minidril (Contraceptif) Vient en consultation : Episodes douloureux de siège épigastrique/HCD, intense ,durant de quelques minutes à quelques heures, irradiant dans l’épaule droite, associés à des nausées et parfois à des vomissements. Q1. Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Justifier.

Q1. Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Justifier. COLIQUE HEPATIQUE SIMPLE Douleur biliaire typique avec signe d’accompagnement FDR de lithiase : Sexe féminin Obésité Pilule OP Multiparité Q2. Quels examens prescrivez vous pour la confirmer ? Que recherchez-vous ?. ECHOGRPAHIE HEPATO-BILIO-PANCREATIQUE : Recherche d’une lithiase vésiculaire Lésion hépatique ou autres BILAN BIOLOGIQUE : NFS/Plaquettes, CRP  Recherche d’un syndrome inflammatoire Ionogramme sanguin, Urée, Créatinine BH : ASAT/ALAT, PAL/GGT/Bilirubine totale et conjuguée  Recherche d’un obstacle de la VBP ECG enzymes coeurs

Q3. Interprétez cet examen. Echographie abdominale par voie transpariétale Vésicule biliaire à paroi fine Images hyperechogènes avec des cônes d’ombres postérieurs, déclives faisant évoquer une lithiase vésiculaire non compliquée

Le bilan biologique complémentaire est strictement normal Q4. Quelle est votre attitude thérapeutique ? Adresser la patiente à un chirurgien viscérale pour programmation d’une cholécystectomie. Conseils hygieno-dietetiques. Devant l’absence de récidive Mme J n’a finalement pas jugé nécessaire d’aller voir le chirurgien Elle consulte aux urgences 2 mois après votre consultation pour douleur abdominale fébrile. Elle serait selon son entourage un peu jaune depuis hier. L’examen clinique retrouve un signe de Murphy. Bio : ASAT 325 (N 50) ALAT 254 (N 50) PAL 250 (N 150) GGT 500 (N 80) Bilirubine Totale 80 µmol/L (N < 25) avec Bilirubine libre 10 µmol/L Lipase 50 (N < 70) GB 15000 dont PNN 85%, CRP 120 mg/L Q5. Quel est votre diagnostic. Justifier. ANGIOCHOLITE AIGUE car triade Douleur + Fièvre + Ictère cholestatique

Q6. Quelle est votre prise en charge thérapeutique immédiate ? 1/ Mise en condition Hospitalisation en gastro-entérologie ou en service de medecine A jeun strict VVP avec rehydratation et correction des THE SNG SSI vomissement incoercible 2/ Traitement symptomatique Antalgiques simples : Palier I ou II Antispasmodiques 3/ Traitement étiologique -Antibiothérapie probabiliste active sur les germes les plus fréquemment rencontré dans les infections digestives (BGN et les anaérobies) de type C3G (Ceftriaxone) ou Ofloxacine associée à du Metronidazole. Apres résultats bactériologique (Hemocultures) Secondairement adaptée à l’antibiogramme Durée de 15 jours au total 4/ Surveillance clinico-biologique de la tolérance et de l’efficacité du traitement administré

Q7. Quelle étiologie suspectez vous? L’echographie abdominale retrouve une dilatation des voies biliaires intra-hépatique et une VBP mesuré à 8 mm avec lithiase vésiculaire Q7. Quelle étiologie suspectez vous? Quel examen allez vous réaliser pour la confirmer? Quels sont les autres étiologies possible ? Etiologie bilaire car : Lithiase vésiculaire à l’echographie age jeune argument de frequence Echo-endoscopie haute sous AG ou Bili IRM à la recherche d’une LVBP (Se >95%) Obstacle VBP entrainant une angiocholite Sténose néoplasique (Tumeur de la tète du pancréas ou cholangiocarcinome, Ampullome vaterien) Sténose VBP sur Pancréatite chronique calcifiante

Q8. Interprétez cet examen Cholangio ou Bili-IRM Image hypointense du bas choledoque avec dilatation des vbih et de la VBP en amont Lithiase enclavée de la voie biliaire principale

Q9. Quelle est votre attitude thérapeutique et dans quel délai ? CPRE sous AG - après réalisation d’une CPA et d’un bilan pré-opératoire (Gpe/Rh/RAI) - avec bilan de coagulation normal - pour réalisation d’une sphincterotomie biliaire endoscopique et ablation du calcul enclavé- - dans les 48-72h Cholecystectomie - par voie coelioscopique si possible - avant la sortie d’hospitalisation (J5 classiquement)

Q1. Quel est votre diagnostic ? Justifier. Cas n° 2 - Mme G. MAL (20 ans) ATCD : G1P1 a accouchée il y a 1 semaine Etudiante Poids 80 kg, Taille 160 cm TAD : Parlodel Consultation aux urgences pour douleur épigastrique transfixiante brutales intenses avec vomissements. TA 15/7, T° 37.8, FC 120/min Defense epigastrique et de l’HCD avec intolerance alimentaire complete et arret des matieres et des gaz depuis 24 heures. Bio : ASAT : 300 ; ALAT : 150 (N < 50), GB : 19000/mm3, Hb : 18 g/dL, Glycémie : 20 mmol/L, Lipase : 1500 UI/L (N 50), GGT 200 (N < 40), PAL 300 (N < 150), Bili T 17 µmol/L CRP : 25 mg/L Q1. Quel est votre diagnostic ? Justifier. Pancréatite aigue car douleur + Lipase > 3 N

Q3. Quelles sont les étiologies possibles ? (Par ordre de probabilité) Q2. Que faites vous comme examens complémentaires pour confirmer votre diagnostic? AUCUN Q3. Quelles sont les étiologies possibles ? (Par ordre de probabilité) 1/ Biliaire : sexe féminin, obesité, hypomotilité vésiculaire du à la grossesse 2/ Alcoolique : par argument de fréquence 3/ Médicamenteuse : Parlodel instauré pour refus d’allaitement 4/ Autres : Obstructive : PCC sur Mucovocidose, tumeur Metabolique : HTG et Hca Traumatique Infectieuse Inflammatoire (dans contexte MICI) Auto-immune Genetique …

PA GRAVE Défaillance d’organe Q4. Quels sont les critères de sévérité et de gravité de la pathologie présentée par la patiente? PA GRAVE Défaillance d’organe et/ou Survenue d’une complication locale à type de nécrose, abcès ou pseudo kyste Défaillance viscérale: IRA créat > 170 µmol/L TA < 9 PaO2 < 60 mmHg Glasgow < 13 Pq < 80000/mm3 Mortalité = 30% DC dans les 2 premières semaines dans 1/3 des cas Au delà = infection nosocomiale, surinfection des coulées de nécrose

Critères de sévérité Scores clinico-biologique Admission Dans les 48h Gly > 11mmol/l  Base > 4 mmol/l Age > 55 ans PaO2 < 60 mmHg Leuco > 16000/mm3  Urée > 1.8 mmol/l LDH > 1.5N Ca < 2 mmol/l ASAT > 6N  Hte > 10% Eau séquestrée > 6L Score de RANSON > 3 Score APACHE II > 8 à 24h CRP > 150 a H48 Terrain Age > 80 ans Obésité BMI > 30 ans IRC Défaillance d’organe préexistante 2 critères sur 4 T° > 38 ou < 36 FC > 90 FR > 20 ou PCO2 < 32 PNN > 12000 ou < 4000 ou > 10% de forme jeune SIRS

Inflammation pancréatique et péri-pancréatique Critères de sévérité Classification de BALTHAZAR TDM a 48-72h +++ Inflammation pancréatique et péri-pancréatique Nécrose pancréatique Grade A: Pancréas normal Pas de nécrose Grade B:  volume de la glande pancréatique 1 Nécrose < 30% 2 Grade C: Pancréas hétérogène et inflammation de la graisse péri-pancréatique Nécrose 30 – 50% 4 Grade D: 1 Coulée de nécrose 3 Nécrose > 50% 6 Grade E: > 1 Coulée de nécrose ou présence d’une bulle d’air dans la coulée

GRADE A : Pancréas normal

GRADE B :  Volume de la glande pancréatique

GRADE C : Pancréas hétérogène avec inflammation de la graisse péri-pancréatique

GRADE D : 1 coulée de nécrose

GRADE E : > 1 coulée de nécrose ou 1 bulle d’air dans la coulée

Inflammation pancréatique et péri-pancréatique Critères de sévérité Classification de BALTHAZAR Inflammation pancréatique et péri-pancréatique Nécrose pancréatique Grade A: Pancréas normal Pas de nécrose Grade B:  volume de la glande pancréatique 1 Nécrose < 30% 2 Grade C: Pancréas hétérogène et inflammation de la graisse péri-pancréatique Nécrose 30 – 50% 4 Grade D: 1 Coulée de nécrose 3 Nécrose > 50% 6 Grade E: > 1 Coulée de nécrose ou présence d’une bulle d’air dans la coulée Index sévérité Morbidité Mortalité ≤ 3 8% 3% 4-6 35% 6% ≥7 92% 17%

ORIENTATION DU PATIENT  SEVERITE / GRAVITE Défaillance viscérale: IRA creat > 170 TA < 90 PaO2 < 60 Glasgow < 13 Pq < 80000 GRAVE REA Malades a risque: Terrain CRP > 150 RANSON > 3 Index TDM ≥ 4 SEVERE USIG SALLE Autres

Q5. Quelle sera votre prise en charge initiale ? 1/ Mise en condition : Hospitalisation en unité de soins intensif car critères de severité VVP pour rehydratation Surveillance scope ecg-TA et oxymetrie de pouls SNG SSI Vomissement incoercible Sonde vesicale si surveillance diurese impossible Oxygenotherapie pour SPO2 > 94% 2/ Traitement symptomatique : A Jeun strict (Réalimentation des que Apport HE +++ minimum 3L/j Antalgique palier III si palier I inefficace Anti-spasmodique Anticoagulation preventive Prevoir nutrition artificielle à H48 si pas de reprise de nutrition orale envisageable avant J7 3/ Rechercher l’etiologie +/- Traitement etiologique 4/ Surveillance clinico-biologique

Q6. Quels sont les complications à court et moyen terme de cette pathologie ? A court terme (1ere semaines d’evoluton) : Defaillance multiviscérale SDRA (via SRIS) IRA oligo-anurique par necrose tubulaire aigue Syndrome du compartiment abdominal CIVD Encephalopathie pancréatique (rarissime) A moyen terme (a partir de la 1ere semaine d’evolution) Infection des coulées de necrose pancréatique Pseudokyste post-pancréatite aigue IP endocrine (diabete) IP exocrine (diarrhée par maldigestion)

Q7. Quels examen complémentaires va-t-on réaliser chez cette patiente à visée étiologique et pronostique? A visée étiologique : - Echographie abdominale : recherche d’une pathologie lithiasique vesiculaire - Bilan biologique : Ca, TG, VGM, GGT, Evolutivité du BH A visée pronostique : - TDM Abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste à 48-72h pour calcul score de balthazar - CRP à 48 heures - GDS/Ca/NFS/Ionogramme sanguin uRée créatinine à 48h pour Ranson

Q8. Interprétez cet examen TDM abdominal avec injection de PDC au temps portal avec coupes horizontales centrées sur la region pancréatique. Infiltration oedemateuse de l’espace retro-splenique pouvant correspondre à une coulée de necrose extra-pancréatique Defaut de rehaussement de l’isthme pancréatique correspondant à une necrose parenchymateuse < 30% Score de Balthazar = 5

L’echographie abdominale retrouve une lithiase non compliquée sans dilatation des VBIH et de la VBP. Le BH se normalise. Le diagnostic de Pancréatite aigue biliaire severe est donc retenu sur l’ensemble des éléments. La patiente présente malheureusement un SDRA à J3 et est transférée en réanimation. Q9. Le médecin réanimateur vous appelle le lendemain de son admission pour demander une CPRE que lui répondez vous ? Pas d’indication chez cette patiente Seul indication de CPRE validée est la PA avec angiocholite et/ou ictere obstructif. La porte reste ouverte pour les PA grave dans les 72 premières heures sans preuve scientifique CAT proposée : Si perturbation du BH persistante Echo-ebdoscopie en phase aigue +/- CPRE si LVBP Si BH normalisé : Surveillance avec Echo-endoscopie à distance Cholecystectomie à distance dans tous les cas après disparition de l’inflammation intra-abdominale

A RECHERCHER SYSTEMATIQUEMENT MEME EN L’ABSENCE D’ARGUMENT Pancréatite aigue biliaire A RECHERCHER SYSTEMATIQUEMENT MEME EN L’ABSENCE D’ARGUMENT Arguments clinique: Age > 50 Ans Sexe féminin  ALAT > 3N (VPP 95%)  Bilirubine totale (LVBP) Comment la traquée ? Echo Abdo: difficile en aigue  Iléus Lithiase vésiculaire 90% LVBP 30% Echo-endoscopie si écho normale: Phase aigue ou a distance (à 1 mois) Se/Sp 100% pour la LVBP Cholangio-IRM alternative a Echo-endo (Sp/Se > 90%) Recherche de µcristaux dans la bile duodénale ou cholédocienne si PA récidivante

Pancréatite aigue biliaire Traitement étiologique Pancréatite aigue biliaire EN URGENCE CPRE avec SE en URGENCE : si angiocholite et/ou ictère obstructif PA grave dans les 72 heures : CPRE avec SE a discutée

Pancréatite aigue biliaire Traitement étiologique Pancréatite aigue biliaire DIFFERE PA bénigne Récidive 30% si pas ttt PA sévère Echo-endoscopie pour vérifier la vacuité de la VBP +/- CPRE si LVBP Cholécystectomie dans la même hospitalisation Echo-endoscopie pour vérifier la vacuité de la VBP +/- CPRE si LVBP lors de l’hospitalisation Cholécystectomie a 6 semaines Ou CPRE + SE large si malade a très haut risque chirurgical et ou âge avancé sans cholécystectomie OU Cholécystectomie avec cholangiographie per-op Et si LVBP : Drain trans-cystique puis CPRE post-op si LVBP

Q1. Que recherchez-vous à l’examen clinique Cas n° 3 - Mr O. HASCH (42 ans) ATCD : - Exogenose non sevrée avec intoxication estimée > 100 g/j - Pancréatite aigue œdémateuse en 2008, 2009 et 2011 - Maladie de Dupuytren G opérée - Troubles sensitifs des MI en cours de bilan Travail dans bâtiment Poids 45 kg, Taille 175 cm TAD : Aucun Viens à la consultation pour : - Douleur abdominale épigastrique depuis plus d’un an - Amaigrissement de 10 kg en 6mois - Diarrhée depuis 3 mois Q1. Que recherchez-vous à l’examen clinique

Q1. Que recherchez-vous à l’examen clinique Pour la douleur abdominale : Caracteristique de la douleur: type, horaire, siege, facteur declanchant .. Position antalgique Traitement qui soulage Examen à la recherche d’une défense Signes d’accompagnement (AEG ..) Pour la consommation d’alcool chronique : - Signe d’intoxication OH chronique : erythrose faciale, rhynophyma, hypertrophie parotide Signe de sevrage eventuel : tremblements des extremité, sueurs.. signe de complication : Signe d’IHC et d’HTP  Hepatopathie chronique Examen neuro : neuropathie des MI avec hypoesthesie en chaussette, syndrome cerebelleux Dysphonie/Dysphagie … Pour la diarrhée chronique: Type, résistance avec le jeune, caractere post-prandiale, notion d’imperiosité Syndrome de malabsorption Steatorhée clinique Pour AMG : AEG associé, évaluation des ingesta, calcul du BMI

Q2. Analysez le bilan biologique Vous retrouvez une douleur transfixiante depuis plusieurs semaines calmé par la position en chien de fusil et la prise d’aspirine, un subictère clinique, pas de syndrome carentiel mais selles collantes à la cuvette avec œil de bouilllon, hypoesthesie avec amyotophie des MI. Bilan biologique : - GB 6000/mm3, Hb 14g/dL, Plaq 25000/mm3, VGM 110µ3 - ASAT / ALAT 150 / 80 UI/L, GGT 900 UI/L, PAL 400 UI/L, BT : 50μmol/L - Lipase 160 UI/L (N < 60) - CRP 25mg/L - Protides 75 g/L - Pré Albumine 0.05 et Albumine 24 g/L - Fonction rénale normale Q2. Analysez le bilan biologique Stigmates d’intoxication alcoolique chronique : Macrocytose sans anémie, elevation GGT Cholestase ictérique avec cytolyse predominant sur les ASAT Lipase < 3 N Denutrition hypoalbuminemie Syndrome inflammatoire biologique (CRP élevée sans hyperleucocytose) Q3. Quel bilan complémentaire demandez vous ? ECHOGRAPHIE ABDOMINALE en 1ere intention pour analyse pancréas, foie, vesicule à la recherche d’une lithiase +/- TDM AP pour eliminer une lésion suspecte pancréas (douleur pancréatique + AEG)

Q4. Interprétez cet examen TDM coupe horizontale centré sur la region pancréatique réalisé sans injection de produit de contraste Calcifications parenchymateuses du corps et de la queue du pancréas Dilatation du canal de Wirsung irreguliere et sacciforme Kyste polaire supérieur du rein gauche

Q5 Quels diagnostics évoquez-vous ? Justifier 1/ Pancératite chronique calcifiante d’origine exogène Douleur pancréatique chronique typique Exogenose Calcification parenchymateuses et dilatation du wirsung 2/ Denutrition severe IMC 14.7 Hypoalbuminemie AMG > 10% poids en 6 mois Amyotrophie 3/ Probable IP exocrine avec diarrhée chronique par maldigestion Q6. Quelle prise en charge proposez vous pour soulager les douleurs de Mr OH? Arrêt total et définitif de toute consommation de boissons alcoolisées Traitement symptomatique par antalgique de palier I à III en fonction des besoins Traitement par IPP et extrait pancréatiques Envisager un traitement endoscopique ou chirurgical si résistance au traitement symptomatique

Q7. Quelle sera votre prise en charge globale ? 1/ Mise en condition Hospitalisation en salle de Medecine VVP pour hydratation Pose d’une SNG d’alimentation 2/ Traitement symptomatique Antalgique, IPP extrait pancréatique (Creon) car IPE 3/ Sevrage total et definitif de la consommation d’alcool - Vitaminotherapie B1 1 g, B6 500 mg et PP 250 mg/j - Prévention du DT par Hydratation 2 L par jour d’eau Po BZD si agitation Cs Alcoologie et avis AS pour reclassement professionnel 4/ Prise en charge dénutrition Evaluation des ingesta Nutrition artificielle par voie enterale de debut progressif pour eviter refeeding Sd 5/ Prevoir EMG et une reeducation pour neuropathie alcoolo carentiel des MI 6/ Surveillance clinicobiologique

Q8. Mr OH est inquiet et vous demande quelles complications sa maladie pancréatique peut elle lui provoquer ? A court et moyen terme - Pseudokyste retentionnel du pancréas avec ses propres complication (douleur, infection, rupture, hemorragie ..) - Poussées douloureuses de pancréatite aigue - Sténose biliaire avec risque de cirrhose biliaire secondaire A moyen et long terme - IPE - Insuffisance pancréatique endocrine avec diabète