François Paye Hôpital Saint Antoine, Paris Traitement chirurgical des cancers gastriques Types d’exérèses et règles carcinologiques DESC 30 mai 2013 François Paye Hôpital Saint Antoine, Paris

Bilan pré-op et siège tumoral L’endoscopie haute Biopsies multiples Taille et siège Distance/ pylore et cardia TOGD Inutile (sauf linite?) Echoendoscopie Le plus précis pour extension T: précision diag: 80%* N: précision diag: 50-75%** Précise étendue infiltration sous muqueuse (linite) **Willis S.Surg Endosc. 2000;14:951–954. **Karpeh M. Ann Surg Oncol. 1998;5:650–656

Bilan pré-op et métastases TDM thoraco-abdominalLe plus utilisé) Détecte métastases foie et poumon, ascite, carcinose Envahissement organes voisins colon, pancréas, lobe G Insuffisant pour les GG IRM Performance idem TDM sans irradier; Ok si allergie aux contrastes Moins facilement lisible par le chirurgien PET pas mieux que TDM pour T et N Yun M. J Nucl Med 2005; 46:1582–1588 Laparoscopie +++ Si doute sur métastases hépatiques ou carcinose

Marges de résection Marge pariétale minimale de sécurité 5 cm si type intestinal 10 cm si type diffus (extension sous muqueuse ++) Résection en bloc des organes voisins envahis (pancréas, rate, lobe gauche, colon…) Apprécier la marge sur gastrectomie partielle par l’extemporané est techniquement difficile

L’impact de la marge Kim SH, Karpeh MS, Klimstra DS, Leung D, Brennan MF. Eff ect of microscopic resection line disease on gastric cancer survival. J Gastrointest Surg 1999; 3: 24–33. La re-résection d’une marge microscopiquement envahie à l’extemporané améliore la survie chez les seuls patients avec 5 ou moins gg envahis Songun I, Bonenkamp JJ Eur J Cancer 1996; 32: 433–37. Dutch Gastric Trial

Type de gastrectomie Tumeur du Corps ou du Fundus Gastrectomie TOTALE Tumeur de l’Antre Gastrectomie distale des 4/5èmes survie idem GT meilleur résultat nutritionnel QOL supérieure Bozetti F. Ann Surg. 1999;230:170 –178.

Type de gastrectomie Le choix peut être per-opératoire (palpation induration) Pas de gastrectomie proximale (pbs fonctionnels) Buhl K. Eur J Surg Oncol. 1990;16:404–409.

Type de gastrectomie Tumeur du cardia (classée selon Siewert) Types I (idem ADK bas œsophage) Lewis Santy (médiastinectomie) OST Survie OST < Lewis pour Tumeurs avec atteinte gg limitée Omloo JM . Ann Surg 2007;246:992-1000 Tolérance respiratoire OST > Lewis Santy Type III (idem ADK fundus) Gastrectomie totale +anse montée haute /hiatus Type II (non consensuel) GT + anse en Y par double voie abdominale et thoracique G ou D Lewis ou OST

Les vaisseaux de l’estomac 2 arcades Les lymphatiques suivent les artères

L’atteinte ganglionnaire Atteinte paroi %N+ Muqueuse 3-5% sous muqueuse 16-25% musculeuse et séreuse 80-90% Skip métastases rares (10%) Tokunaga M et al World J Surg 2009

Atteinte ganglionnaire / pronostic Survie à 5 ans N0: 70% N1 (périgastriques): 30% N2 (régionaux): 5% Siewert JR et al. Ann Surg 1998;228:449-461. Hohenberger P et al. Lancet 2003;362:305-315. Dicken BJ et al. Ann Surg 2005;241:27-39.

L’atteinte ganglionnaire Classification Japonaise

Classification japonaise Les ganglions sont groupés en 3 groupes différemment en fonction de la localisation tumorale Un même GG peut être N1,N2 ou M

Les différents types de curage GG

Les essais randomisés Cuschieri. (MRC) Br J Cancer 1999 Dent. Br J Surg 1988 Robertson CS Ann Surg 1994 Cuschieri. (MRC) Br J Cancer 1999 Hartgrink HH (Dutch) J Clin Oncol 2004 Wu C-W. lancet Oncol 2006 Sasako M. N Engl J Med 2008

Essais randomisés D1 vs D2 D2 comporte une SPG si gastrectomie totale (gg 10 et 11) Essais Multicentriques Essai Britannique MRC trial: 400 patients Cuschieri A et al. Lancet 1996;347:995-999 (morbidité). Cuschieri A, et al. Br J Cancer 1999;79:1522-1530. (survie) Essai Hollandais: 721 patients Bonenkamp JJ et al. Lancet 1995;345:745-748. (morbidité) Bonenkamp JJ et al. N Engl J Med 1999;340:908-914. (survie) Méta analyse des 2 essais McCulloch P et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;4: CD001964. Conclusions: Morbi-mortalité post-op augmentée X3 si D2 mais liée a courbe d’apprentissage des chirurgiens (il en faut >25/chirurgien non atteints ici) Parikh D.Br J Surg 1996;83:1595-1599. Pas de bénéfice sur la survie

Essai randomisé D1 vs D3 Taiwan, moncentrique 221 patients SPG si GT (SPG de nécessité exclues) Conclusions Morbidité post op majorée par D3 Pas de différence de mortalité post op (nulle) Survie meilleure pour D3 Chirurgiens très entrainés… Wu CW et al. Br J Surg 2004;91:283-287. Wu CW et al. Lancet Oncol 2006;7:309-315

Essais randomisés D2 vs D3 sans SPG systématique D3 emporte les gg para aortiques 3 même morbidité, 1 majoration morbidité Mortalité identique Pas de bénéfice du D3 sur la survie Sano T et al. J Clin Oncol 2004;22:2767-2773. Kodera Yet al. J Am Coll Surg 1997;185:65-69. Yonemura Y et al. Hepatogastroenterology 2006;53:389-394. Kulig J et al. Am J Surg 2007;193:10-15. Sasako N Engl J Med 2008; 359: 453–62.

Rôle de la SPG? la splénectomie seule (et D2): 2 essais résultats contradictoires sur la morbidité Même nombre de GG retirés Même survie Csendes A, et al. Surgery 2002;131:401-407: Morbidité majorée Yu W et al. Br J Surg 2006;93:559-563: Morbidité identique. la Pancréatectomie G (essais Britannique et Hollandais et méta-analyse) majore morbi-mortalité post op qui péjore la survie Dans Dutch Trial: Survie à 11 ans dans sous groupe sans SPG: 33% après D1 vs 47% après D2, p=0·018. Henk H Hartgrink : revue, Lancet 2009

En pratique: Quel curage ? Le curage D2 est recommandé préservant la rate et la queue du pancréas > 25 gg analysés discuter curage D1 > 15 gg analysés Si risque opératoire élevé Si tumeur superficielle (T1) K Intra muqueux: 4% de méta gg et tjs N1: Curage D1 Ishikawa S et al. Gastric Cancer 2007;10:35-38. Lo SS et al. Ann Surg Oncol 2007;14:340-347. Aurello P et al. Am Surg 2007;73:359-366. K sous muqueux: 19-23% de meta gg et parfois N2: Curage D2

D2 « modifié » Curage D2 sans splénectomie ni pancréatectomie Une comparaison prospective non randomisée Edwards P. Br J Cancer 2004;90:1888-1892 Curage 82 D2 vs 36 D1 mortalité: 7.3% vs 8.3% survie à 5 ans: 59% vs 32%*

Gastrectomie des 4/5èmes

Le décollement coloépiploïque

Les vaisseaux droits Ligature section AGE droite Curage du pédicule hépatique Ligature du pédicule gastrique droit (pylorique)

La section duodénale Section du 1er duodénum à l’aplomb de l’AGD TA ou GIA ou surget d’enfouissement Talon d’Achille… Extemporané de la recoupe si tumeur juxta pylorique

Le pédicule gastrique gauche Ligature section Veine gastrique gauche (coronaire) Ligature section artère gastrique gauche Curage gg hépato splénique

La section gastrique > 5cm au dessus du bord sup. de la tumeur à l’agrapheuse linéaire !!! SNG

En cas de gastrectomie totale Section des Vx courts (ligature ou thermofusion) Section du pedicule gastrique postérieur Section de la jupe oesophagienne Section des nerfs vagues (X)

Elargissement de nécessité A la rate Au pancréas gauche + rate Au colon transverse Au lobe hépatique gauche Toujours en monobloc !

Rétablissement de continuité post GT L’anse en Y Passage pré ou trans-mésocolique Anastomose manuelle ou mécanique

Un réservoir est-il bénéfique? Meta-Analysis and Systematic Review Ralf Gertler et al. Am J Gastroenterol 2009; 104:2838–2851 « This meta-analysis shows the superiority of Roux-en-Y reconstruction with a pouch over Roux-en-Y reconstruction without a pouch with respect to postgastrectomy symptoms, eating capability, body weight, and quality of life without relevantly influencing perioperative parameters. »

Continuité post 4/5émes Anastomose Gastro-jéjunale Anastomose Gastro-duodénale

L’anastomose oesojéjunale coelio

L’anastomose oesojéjunale coelio

Cancer gastrique superficiel « early gastric cancer » tumeur limitée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse T1a: envahit la basale ou la musculaire muqueuse T1b: envahit la sous-muqueuse Sm1 <500µm Facteurs de risque d’atteinte GG indépendants du T > 3 cm Ulcérée Invasion lymphatique/vasculaire Risque<1% (Yamao T Cancer 1996)

EGC: risque GG Risque ganglionnaire: 5265 curages D2 pour EGC T<30mm bien différenciée (qq soit ulcération): 0% T non ulcérée (qq soit taille): 0% T diff >30 mm sans invasion lymphatique ou veineuse: 0%

ADK intra muqueux: risque GG

ADK intra muqueux: risque GG

ADK sous muqueux: risque GG

Indications des résections endoscopiques Gotoda T J Gastroenterol 2006 EMR: endoscopic mucosal resection ESD: endoscopic sub mucosal dissection

Les résections palliatives Facteurs pronostic de survie Mariette C et al. Ann Surg Oncol 2013 Groupes en tirant probablement bénéfice… Patients ASA I-II avec: - Résection R2 sans méta ni carcinose - Un seul site métastatique sans carcinose - Carcinose localisée non ADCI