Carence martiale et anémie au cours d’un cancer colorectal 1 Remerciement au Dr Florian SCOTTÉ, Département Oncologie, HEGP, Paris

Objectifs pédagogiques Connaître la fréquence et la prévalence de la carence martiale et de l’anémie dans le cancer du côlon Connaître les conséquences de l’anémie sur la chirurgie colorectale et sur le devenir du patient (complications / survie) Connaître le bilan diagnostic de la carence martiale et les options thérapeutiques 2

Histoire clinique Monsieur Charlie. 61 ans Chef de service hospitalier OMS 2 Pas de comorbidités Rectorragies rouges depuis 3 mois Coloscopie : Cancer Colorectal sigmoïde Biopsie : Adénocarcinome Bilan d’extension négatif 3

Décision thérapeutique 27/3/2013 : Colectomie gauche carcinologique Saignement per - opératoire : 200 cc Anatomopathologie : pT4N2 (6/35) R0 EGFR; Kras; Braf muté RCP : Indication à une chimiothérapie adjuvante FOLFOX pour 6 mois 4

Suite opératoire Hb pré-op : 8,8 g/dL, VGM 65 2 Concentrés globulaires transfusés À J 5 post-op pour anémie à 7,9 g/dL Suites opératoires simples Pas de passage en réanimation Sortie à J12 5

Résection Chirurgicale Chimiothérapie Adjuvante Polypes Cancer du côlon Cancer du rectum Radio chimiothérapie Résection Chirurgicale Chimiothérapie Adjuvante 6

Parmi les propositions suivantes, indiquer celles qui sont exactes : La fréquence de l’anémie par carence martiale d’un cancer du côlon est de l’ordre de 30 à 40 % Les patients opérés d’un cancer du côlon gauche sont plus souvent anémiques que ceux opérés d’un cancer du côlon droit L’anémie est plus fréquente en cas de tumeur volumineuse L’anémie est moins fréquente en cas de cancer du rectum La fréquence de la carence martiale avec ou sans anémie est de l’ordre de 30 à 40 % 7

Parmi les propositions suivantes, indiquer celles qui sont exactes La fréquence de l’anémie par carence martiale d’un cancer du côlon est de l’ordre de 30 à 40 % (vrai) Les patients opérés d’un cancer du côlon gauche sont plus souvent anémiques que ceux opérés d’un cancer du côlon droit (faux) L’anémie est plus fréquente en cas de tumeur volumineuse (vrai) L’anémie est moins fréquente en cas de cancer du rectum (vrai) La fréquence de la carence martiale avec ou sans anémie est de l’ordre de 30 à 40 % (faux) 8

La carence martiale en oncologie 1053 patients avec tumeur solide (48 % métastatiques) 42,6 % avec carence martiale dont 33 % avec anémie Ludwig H et al., Ann Oncol 2013; 24(7):1886–1892 9

Prévalence de la carence martiale 1189 CCR (1980-2004) 75 % (215/288) Kc côlon Dt 57 % (48/84) Kc côlon transverse 40 % (180/300) Kc sigmoïde 31 % (114/374) kc rectum 10 Edna et al. Hepatogastroenterol 2012;59:713-716

Anémie pré-opératoire : les facteurs de risque Cancer du côlon droit Anémie dans 58 % des cas Hématocrite préopératoire : 33 % Cancer rectum Anémie dans 30 % des cas Hématocrite préopératoire : 38 % Patients anémiques Stade de cancer plus avancé Taille de la tumeur 311 patients avec cancer colo- rectal Âge moyen 67 ± 9 ans Hématocrite moyen 35 ± 8 g/dL Anémie (Hte < 36 %) : 46 % Dunne JR et al, Am Surg 2002;68:582-7 11

Parmi les propositions suivantes, indiquer celles qui sont exactes Les patients qui ont des rectorragies ont généralement un cancer à un stade plus avancé La présence d’une anémie préopératoire avant une intervention colorectale est associée à un risque de complications postopératoires multiplié par 2 environ Pour ces mêmes patients (chirurgie non cardiaque, tous types d’interventions chirurgicales confondues), la présence d’une anémie modérée augmente le risque de complications postopératoires par 2 La présence d’une anémie préopératoire est associée à un allongement de la durée de séjour postopératoire de 1-4 jours Il existe une relation entre le degré de gravité de l’anémie et le taux de complications postopératoires 12

Parmi les propositions suivantes, indiquer celles qui sont exactes Les patients qui ont des rectorragies ont généralement un cancer à un stade plus avancé (faux) La présence d’une anémie préopératoire avant une intervention colorectale est associée à un risque de complications postopératoires multiplié par 2 environ (vrai) Pour ces mêmes patients (chirurgie non cardiaque, tous types d’interventions chirurgicales confondues), la présence d’une anémie modérée augmente le risque de complications postopératoires par 2 (vrai) La présence d’une anémie préopératoire est associée à un allongement de la durée de séjour postopératoire de 1-4 jours (vrai) Il existe une relation entre le degré de gravité de l’anémie et le taux de complications postopératoires (vrai) 13

Est-ce un risque de saigner ? Aliment Pharmacol Ther 2014; 39 : 77-84 14

Conséquences de l’anémie en pré et post opératoire d’une chirurgie non cardiaque OR: 1,3 OR: 1,6 OR: 2,4 Taux de complications postopératoires (%) OR: 1,7 Musallam KM et al Lancet 2011;378:1396-407 15

Conséquences de l’anémie post chirurgie colorectal 23 348 colectomies par laparotomie ou par coelioscopie, base du NSQIP (USA) Patients séparés en 4 classes selon gravité de l’anémie (Hte) 2 critères de jugement : Index composite de complications postopératoires : infarctus du myocarde, AVC, insuffisance rénale, décès dans les 30 jours de l’intervention ou allongement de la durée de séjour 16 Leichtle SW et al, J Am Coll Surg 2011;212:187-194

Conséquences de l’anémie post chirurgie colorectal OR survenue critère composite Jours additionnels hôpital Leichtle SW et al, J Am Coll Surg 2011;212:187-194 17

Parmi les propositions suivantes, indiquer celles qui sont exactes Le taux de transfusion moyen en chirurgie colorectale est de 5 % Le risque de transfusion est limité aux surcharges et infections La transfusion impacte la survie selon le seuil d’hémoglobine Il existe une relation positive entre le nombre de concentrés globulaires transfusés et la morbi-mortalité postopératoire L’anémie préopératoire est le principal facteur de transfusion péri- opératoire 18

Parmi les propositions suivantes, indiquer celles qui sont exactes Le taux de transfusion moyen en chirurgie colorectale est de 5 % (faux) Le risque de transfusion est limité aux surcharges et infections (faux) La transfusion impacte la survie selon le seuil d’hémoglobine (vrai) Il existe une relation positive entre le nombre de concentrés globulaires transfusés et la morbi-mortalité postopératoire (vrai) L’anémie préopératoire est le principal facteur de transfusion péri- opératoire (vrai) 19

Indications et risques de la transfusion (1) 27 120 patients opérés de cancer colorectal dans la base NSQIP (2005-2010) Taux de transfusion péri opératoire : 14 % Transfusion associée avec Mortalité augmentée (OR: 1,8) Morbidité augmentée (OR: 2,4) Durée de séjour ( + Δ 3,5 jours) Transfusion ≥ 3 CGR (vs 1-2 CGR) Morbidité augmentée (OR: 1,5) Infection site opératoire (OR: 1,6) Durée de séjour ( + Δ 1,8 jours) 20 Halabi WJ et al Am J Surg 2013;206:1024-33

Indications et risques de la transfusion (2) Seuil Transfusionnel 8 à 9g/dL Surcharge OAP Hémosidérose Immunologie Hémolyse Aigue Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI) GVH Infections Virus (VIH, HBV, HCV, CMV, HTLV, PVB19) Bactériémies 21 Spaeth D et al SOR 2003; Bull Cancer 2004 - Bokemeyer C et al. Eur J Cancer 2007

Impact du NCD sur les traitements par ASE Sur le taux d’hémoglobine (Hb) Sur la transfusion Pré-NCD Post-NCD n Hb moyenne p À l’inclusion 225 10,7 144 9,7 0,0001 4 semaines 206 11,0 138 10,2 8 semaines 188 11,2 102 10,3 Pré-NCD (n = 243) Post-NCD (n = 158) p = 0,0096 5 10 15 20 25 Pourcentage de patients 9,5 18,4 NCD : National Coverage Determination 31 juillet 2007 Initiation EPO si Hb < 10 g/dL Arrêt EPO si augmentation > 1g/dL en 2 sem. Augmentation de dose de 25 % si non-réponse Cette étude rétrospective et observationnelle a été menée sur les données électroniques de Medicare du 1er janvier 2007 au 15 juillet 2008, en distinguant les deux périodes précédant la décision de restriction de prescription des EPO (31 juillet 2007) et lui succédant. L’observatoire a permis d’évaluer l’impact hématologique sur les taux d’hémoglobine enregistrés et le recours aux transfusions auprès des patients traités par EPO. Les taux d’hémoglobine étaient significativement plus élevés à l’inclusion, ainsi qu’aux semaines 4 et 8 avant les décisions de la NCD (p < 0,0001). Une plus grande proportion de patients, également significative, a dû être transfusée après la décision (18,4 versus 9,5 % [p = 0,0096]). 22 ASCO 2008 - D’après J. Gilmore et al., abstract 6548 actualisé 22

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Risque transfusionnel hors cancérologie Transfusion en cas de saignements digestifs :  Attitude restrictive : Transfusion < 7 g/dL  Attitude libérale : Transfusion < 9g/dL 24 Villanueva C et al., NEJM 2013

Survie 9 g/dL < 7 g/dL 25 Villanueva C et al NEJM 2013

Transfusions sanguine dans la chirurgie colorectal : facteurs prédictifs Prédicteurs de transfusion Hématocrite < 38 % Laparotomie (vs cœlioscopie) Proctectomie Thrombopénie ASA 4 ou 5 Colectomie totale Cancer métastatique Urgence Ascite Infection 26 Halabi WJ et al Am J Surg 2013;206:1024-33

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Suite du cas clinique : complications Après 4 cycles de chimiothérapie Asthénie avec demande d’arrêt de travail Symptômes dépressifs et respiratoires Amaigrissement de 4 kg Hb : 9,4 g/dL, VGM 65, Fer sérique 25 μM Venue en consultation pour bilan d’évaluation 28

Les symptômes de Carence martiale Fatigue 1 Baisse de tonus musculaire, endurance musculaire 2-5 Altération des fonctions cognitives 6-8 Atteinte des phanères (alopécie, troubles unguéaux) 9-11 Autres : Restless syndrome 12 Dysrégulation thermique 13 Troubles du comportement alimentaire (Pica) Et les symptômes de l’anémie… (dyspnée, tachycardie, douleurs, pâleur…) 1.Verdon F et al. BMJ 2003; 2. Brownlie T et al. Am J Clin Nutr 2002;3. Brownlie T et al. Am J Clin Nutr 2004; 4. Brutsaert TD et al. Am J Clin Nutr 2003; 5. Hinton PS et al. Eur J Clin Nutr 2007; 6. McCann JC, et al. Am J Clin Nutr 2007; 7. Bruner AB et al. Lancet 1996; 8. Murray-Kolb L et al. Am J Clin Nutr 2007; 9. Kantor J et al. J Invest Dermatol 2003; 10. Deloche C et al. Eur J Dermatol 2007; 11. Trost LB et al. J Am Acad Dermatol 2006; 12. Connor JR.Curr Neurol Neurosci Rep 2008; 13. Martines-Torres C et al. Am J Physiol 1984. 29

Parmi les propositions suivantes, indiquer celles qui sont exactes Le fer sérique est l’examen de 1ère intention : si son taux est diminué, il s’agit d’une carence martiale Le taux de ferritine reflète l’état des réserves en fer de l’organisme Le taux de ferritine est abaissé dans les états inflammatoires En cas de situation inflammatoire, le bilan se base sur la ferritinémie Le bilan martial suffit au diagnostic étiologique de l’anémie dans le cancer colorectal 30

Parmi les propositions suivantes, indiquer celles qui sont exactes Le fer sérique est l’examen de 1ère intention : si son taux est diminué, il s’agit d’une carence martiale (faux) Le taux de ferritine reflète l’état des réserves en fer de l’organisme (vrai) Le taux de ferritine est abaissé dans les états inflammatoires (faux) En cas de situation inflammatoire, le bilan se base sur la ferritinémie (faux) Le bilan martial suffit au diagnostic étiologique de l’anémie dans le cancer colorectal (faux) 31

Habitudes actuelles d’évaluation de l’anémie Évaluation du statut martial pour seulement 50 % des patients anémiés Évaluation martiale principalement basée sur Ferritinémie 76 % des patients présentent une Hb <10 g/dL et 15 % une anémie sévère (Hb ≤8 g/dL) Ludwig H et al. Haematologica 2011;96(s2):abstract 0978. 32

Diagnostic : le bilan biologique Bilan minimal : NFS Fer sérique Coefficient de saturation de la transferrine CsTRF Ferritinémie Préconisations à adapter selon le contexte clinicobiologique : Réticulocytes Transferrine Capacité totale de fixation de la transferrine CTF VS, CRP Vitamine B12, vitamine B9 (= folates) Haptoglobine TSH À discuter Récepteur soluble de la transferrine (sTfR) Bilirubinémie Érythropoïétine endogène en cas de myélodysplasie Myélogramme 33

Causes d’anémie en cancérologie Périphérique Inflammation Insuffisance médullaire Traitement Infiltration de la moelle osseuse par la tumeur Anémie de maladies chroniques Hémorragie Anémie Diminution de la survie des hématies Hémolyse THE etiology of anemia in patients with malignancies is multifactorial In terms of anaemia induced by the tumour itself, several mechanisms may be involved.1 In most cases, anaemia associated with cancer is hyporegenerative, normocytic and normochromic. Serum iron and transferrin saturation levels are low, despite a normal or elevated serum ferritin level. Several studies suggest that activation of the immune or inflammatory system and the release of cytokines such as Tumour Necrosis Factor (TNF), Interleukin-1 (IL-1) and interferons are involved in cancer-related anaemia. Shortened red blood cell (RBC) survival, possibly owing to the tumour directly or the activated immune/inflammatory system, is one pathogenic mechanism. However, the failure of erythropoiesis to compensate for this shortened survival appears to be the most important contributory factor to anaemia. This failure occurs through reduced production of erythropoietin, impaired utilisation of iron and suppression of erythroid progenitor cells. 1. Nowrousian MR. Recombinant human erythropoietin in the treatment of cancer-related or chemotherapy-induced anaemia in patients with solid tumours. Med Oncol 1998; 15 (Suppl 1): S19–S28. Diminution de l’utilisation du fer Déficit nutritionnel / Carences Chimiothérapie / Radiothérapie 34 34

Métabolisme du fer dans les situations inflammatoires 35 Beyne-Rauzy O. Anémie inflammatoire : physiopathologie et prise en charge. - La Revue de médecine interne. 2009;30S:S311–S314. Document de formation réservé au délégués hospitaliers des laboratoires vifor pharma

Carence martiale absolue Baisse des réserves en fer et biodisponibilité du fer insuffisante pour assurer une érythropoïèse normale Fer des réserves Fer de transport Fer fonctionnel (Hb) Fer de transport Fer des réserves Fer fonctionnel (Hb) Fer de transport Fer des réserves Fer fonctionnel (Hb) ↘ de la ferritine puis ↘ du CST CST : Coefficient de Saturation de la Transferrine 36

Ferritine normale voire élevée Carence martiale fonctionnelle Insuffisance de mobilisation du fer pour l’érythropoïèse à partir des lieux de stockage et de transport, quelque soit l’état des réserves tissulaires Fer des réserves Fer de transport Fer fonctionnel (Hb) Fer des réserves Fer de transport Fer fonctionnel (Hb) Ferritine normale voire élevée ↘ ↘ du CST CST : Coefficient de Saturation de la Transferrine 37

Mais pas que… 38

Quels sont les principaux éléments du diagnostic ? Le taux de la ferritine reflète l’état des réserves en fer de l’organisme. Néanmoins, la ferritine peut être normale ou augmentée alors que les réserves en fer sont insuffisantes ou indisponibles pour l’érythropoïèse, en particulier dans certaines situations : les états inflammatoires, l’insuffisance rénale chronique, les affections malignes. 39

Quels sont les principaux éléments du diagnostic ? Dans ces situations, les dosages conjoints du fer et de la transferrine (transporteur plasmatique du fer) peuvent être utiles, en deuxième intention. Ces dosages, toujours associés, permettent de calculer le coefficient de saturation en fer de la transferrine, qui exprime le rapport entre le fer sérique et la transferrine (Fer en μmoles / L / [Transferrine en g / L x 25]), c’est à dire la quantité de fer disponible (en premier lieu) pour l’érythropoïèse. Il n’y a pas d’indication au dosage des récepteurs solubles de la transferrine (dont le taux reflète les besoins en fer pour l’érythropoïèse) en pratique courante. 40

Choix des examens du métabolisme du fer en cas de suspicion de carence en fer Le marqueur à doser est la ferritine sérique quelle que soit la situation clinique Le coefficient de saturation de la transferrine utile en situation médicale complexe :  Situations inflammatoires (Cancers, MICI; IRC)  Quand le résultat de la ferritine sérique n’est pas contributif (valeur normale ou élevée alors que la suspicion de carence en fer est forte) 41

Quel bilan martial ? 42

Parmi les propositions suivantes, indiquer celles qui sont exactes Une anémie par carence martiale est établie si le taux de ferritine est très bas Une anémie par carence martiale est établie si le coefficient de saturation de la transferrine est très bas Si la ferritine est élevée et/ou le coefficient de saturation de la transferrine n’est pas abaissé et que vous apprenez que la fonction rénale est normale, alors il faut rechercher une carence en folate ou en VitB12 L’association d’un ASE avec du fer injectable est sans intérêt en cancérologie Pour un patient de 60 kg dont le taux d’hémoglobine est de 9 g/dL, le déficit en fer est de l’ordre de 1500 mg Pour un patient de 70 kg dont le taux d’hémoglobine est de 10,5 g/dL, le déficit en fer est de l’ordre de 1500 mg 43

Parmi les propositions suivantes, indiquer celles qui sont exactes Une anémie par carence martiale est établie si le taux de ferritine est très bas (vrai) Une anémie par carence martiale est établie si le coefficient de saturation de la transferrine est très bas (vrai) Si la ferritine est élevée et/ou le coefficient de saturation de la transferrine n’est pas abaissé et que vous apprenez que la fonction rénale est normale, alors il faut rechercher une carence en folate ou en VitB12 (vrai) L’association d’un ASE avec du fer injectable est sans intérêt en cancérologie (faux) Pour un patient de 60 kg dont le taux d’hémoglobine est de 9 g/dL, le déficit en fer est de l’ordre de 1500 mg (vrai) Pour un patient de 70 kg dont le taux d’hémoglobine est de 10,5 g/dL, le déficit en fer est de l’ordre de 1500 mg (vrai) 44

Anémie et cancer options de traitement Avantages Transfusions Correction immediate de l’anémie,1 niveau de risque débattu Fer oral Fer I.V. superieur au fer oral1 ASE sans fer Réduction des besoins transfusionnels2–4 Amélioration de la QoL2–5 50–70% de taux de réponse2,6–8 ASE avec fer oral Pas d’avantages, plus d’effets secondaires1,5,9 ASE avec fer IV Augmentation des taux de répondeurs à plus de 90%10–14 Correction des carences martiales10–14 Réduction des besoins transfusionnels10 Amélioration de QoL11 1. National Comprehensive Cancer Network® 2009; Practice guidelines in oncology V.3.2009; 2. Littlewood TJ et al. J Clin Oncol 2001;19:2865–2874; 3. Vansteenkiste J et al. J Natl Cancer Inst 2002;94:1211–1220; 4. Bohilus J et al. J Natl Cancer Inst 2006;98:708–714; 5. Bokemeyer C et al. Eur J Cancer 2007;43:258–270; 6. Glaspy J et al. J Clin Oncol 1997;15:1218–1234; 7. Demetric GD et al. J Clin Oncol 1998;16:3412–3425; 8. Gabrilove JL et al. J Clin Oncol 2001;19:2875–2882; 9. Aapro MS & Link H. Oncologist 2008;13(Suppl 3):33–36; 10. Bastit L et al. J Clin Oncol 2008;26:1611–1618; 11. Auerbach M et al. J Clin Oncol 2004;22:1301–1307; 12. Pedrazzoli P et al. J Clin Oncol 2008;26:1619–1625; 13. Henry DH et al. Oncologist 2007;12:231–242; 14. Hedenus M et al. Leukemia 2007;21:627–632 45 45 45

Habitudes thérapeutiques pour l’anémie chimio-induite = transfusions et ASE 52% sont transfusés bien que seulement 15% présentent Hb ≤8 g/dL 63% reçoivent un ASE (peu en UK probablement en lien avec non remboursement) 31% reçoivent du fer (oral ou I.V., souvent en association avec ASE) 52% 63% 31% Patient record study in 9 European countries n=1730 records from patients with chemotherapy-induced anaemia 46 Ludwig H et al. MASCC2011; Poster 256.

Habitudes thérapeutiques pour l’anémie chimio-induite Fer I.V. minoritaire (motif de délai d’action rapide en faveur IV) Fer oral majoritaire (motif de facilité d’administration et de familiarité avec produit) oral %of iron-treated patients I.V. Patient record study in 9 European countries N=1730 records from patients with chemotherapy-induced anaemia 47 Ludwig H et al. MASCC2011; Poster 256.

Patient blood management Hb < 13 g/dL (hommes) Hb < 12 g.dL (femmes) Evaluation du statut martial nécessaire Ferritine <30 µg/mL et/ou TSAT < 15-20 % Ferritine 30 - 100 µg/mL et/ou TSAT < 20 % Ferritine > 100 µg/mL et/ou TSAT > 20 % Carence martiale certaine Carence martiale très probable ± inflammation Fer per os Fer IV si absorption digestive anormale et/ou délai court et/ou carence profonde et/ou lésion très inflammatoire Fer IV + ASE 48 Goodnough LT & Shander A, Anesthesiology 2012; 116:1367–76

Algorithme de traitement de l’anémie de l’EORTC Traitement prophylactique non recommandé Individualiser le traitement pour maintenir le taux cible avec un minimum de traitement Corriger les causes de l’anémie en dehors de celles liées au cancer Taux d’Hb normal Anémie symptomatique Hb entre 9-11 g/dL Hb < 9 g/dL Initier traitement par ASE Considérer un traitement par ASE en tenant compte des facteurs individuels Evaluer le besoin en transfusion et considérer un traitement par ASE en tenant compte des facteurs individuels Traiter pour atteindre une Hb d’environ 12 g/dL Anémie asymptomatique Hb < 11.9 g/dL Aapro MS, Link H. September 2007 update on EORTC guidelines and anemia management with erythropoiesis-stimulating agents. Oncologist. 2008;13 Suppl 3:33-6. Bokemeyer C, et al. Eur J Cancer. 2007;43:258-270 49

Méta-analyse Bohlius III Méta-analyse sur données individuelles patients évaluant la survie sous ASE en population globale et en population sous chimiothérapie Pourquoi les AMM et les recommandations ont-elles changés ? Car plusieurs études (au nombre de 8) retrouvaient une survie globale diminuée sous ASE. Les résultats d’une méta-analyse sur les effets des ASE en oncologie en terme de survie globale a été publiée cette année pour répondre aux interrogations sur la question.

Méta-analyse Bohlius III Population globale (n = 13.933) Mortalité en cours d’étude cHR = 1.17 avec IC à 95%: 1.06-1.30 (p=0.003) Survie globale cHR = 1.06 avec IC à 95%: 1.00-1.12 (p=0.046) Population des patients sous chimiothérapie (n = 10.441) cHR = 1.10 avec IC à 95%: 0.98-1.24 (p=0.12) cHR = 1.04 avec IC à 95%: 0.97-1.11 (p=0.263) Augmentation du risque de mortalité en population globale mais pas en population sous chimiothérapie qui est la population d’AMM Pas de risque de surmortalité dans la population sous CT en AMM 51

GLASPY J et al. ASE Meta-analysis 52 Glaspy et al. Br J Cancer 2010; 102: 301–15

Meta-analysis of DP-related endpoints (study-level): 26 (/60) controlled studies in AoC, radiotherapy only, or chemotherapy Glaspy et al. Br J Cancer 2010; 102: 301–15 NB: ESAs are indicated for CIA only 53

ASE seul vs ASE + Fer IV L’ajout du Fer IV améliore la réponse au traitement par EPO ASE + Fer IV 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Response rate (%) 73 86 Bastit 20084 25 68 Auerbach 20041 62 77 Pedrazzoli 20085 63 82 20106 65 Steensma 20117 * 36 53 Henry 20073 87 Hedenus 20072 ASE seul 1. Auerbach, JCO 2004;22:1301; 2. Hedenus; Leukemia 2007;21:627; 3. Henry, Oncologist 2007;12:231; 4. Bastit, JCO 2008;26:1611; 5. Pedrazzoli, JCO 2008;26:1619; 6. Auerbach, Am J Hematol 2010;85:655; 7. Steensma, JCO 2011;29:97. 54

**Carboxymaltose = formule simplifiée Quelle posologie de fer injectable ? Mode de calcul pour administration du fer IV Equation de Ganzoni * Déficit en fer = Poids (kg) X (Hbcible- Hbactuelle) X 2,4 + stock Fer (500 mg) (ex : pour homme de 70 kg avec [Hb] 10,5 : déficit = 70 x (13 - 10,5) X 2,4 + 500 = 920 mg Etude FERGIcor ** Poids < 70 kg Poids > 70 kg [Hb] ≥ 10 (g/dL) 1000 1500 [Hb] < 10 (g/dL) 2000 * Formule valable actuellement pour hydroxyde ferrique saccharose & dextran **Carboxymaltose = formule simplifiée 55 Evstatiev R et al. Gastroenterology 2011; 141: 846–853.e1

Et où faire le fer ? (ANSM 31/01/2014) Le ministère des affaires sociales et de la santé vient de diffuser aux ARS et aux établissements de santé une instruction précisant les conditions dans lesquelles les spécialités à base de fer injectable doivent désormais être administrées afin d’assurer la sécurité de la prise en charge des patients. A la suite de la réévaluation au niveau européen du rapport bénéfice/risque de toutes les spécialités à base de fer pour injection intraveineuse, à l’initiative de la France, la Commission européenne a adopté le 13 septembre 2013 une décision imposant aux Etats membres une modification des autorisations de mise sur le marché (AMM) des médicaments intraveineux contenant du fer. En raison du risque grave d’hypersensibilité, plusieurs mesures de sécurité sont mises en œuvre, et notamment une modification des conditions d’administration de ces spécialités[1] . A partir du 31 janvier 2014, ces spécialités sont réservées à l’usage hospitalier ; en conséquence, elles ne pourront plus être prescrites, dispensées et administrées qu’au sein des établissements de santé et structures assimilées. Le ministère des affaires sociales et de la santé vient de diffuser aux ARS et aux établissements de santé une instruction précisant les conditions dans lesquelles ces spécialités doivent désormais être administrées afin d’assurer la sécurité de la prise en charge des patients. Pour leur part, les prescripteurs ont été informés début novembre 2013 des modifications des conditions de prescription et d’utilisation de ces spécialités par une lettre aux professionnels de santé, envoyée par les laboratoires concernés sous l’autorité de l’ANSM. 56 http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Entree-en-vigueur-des-nouvelles-modalites-d-utilisation-des-specialites-a-base-de-fer-injectable-Point-d-Information

Et où faire le fer ? (Des solutions) 57

Conclusion Situation fréquente, pouvant même conduire au diagnostic du cancer et souvent négligée Anémie : facteur de risque par elle-même de transfusion et de complications péri-opératoires et en cours de traitement médical Plusieurs étapes dans la prise en charge : plusieurs opportunités pour cette correction Sensibiliser les différentes équipes Correction facile Fer IV selon le moment de la prise en charge En postopératoire, « trop tard »… Évaluer les thérapeutiques associées 58