FRACTURES DU RADIUS DISTAL M. YAKOUBI – R. BENBAKOUCHE CHU BAB EL OUED

DEFINITION L’ensemble des fractures de l’extrémité inférieure du radius qu’elles soient articulaires, extra articulaires ou métaphysaires hautes (¼ inférieur du radius). Quelques caractéristiques anatomopathologiques en commun et répondent pratiquement à un même schéma thérapeutique. Claude POUTEAU (1783). Abraham COLLES (1814). Extrait de l’atlas de MALGAINE Paris - Baillière – 1855.

FREQUENCE - AGE Ces fractures sont d’une extrême fréquence, elles viennent en première position de toutes les fractures de l’appareil locomoteur, notamment avec la variété à déplacement postérieur. Sujet âgé (> 50 ans) en raison de l’ostéoporose et notamment chez la femme à cause de la ménopause. Par contre les fractures métaphysaires du ¼ inférieur surviennent particulièrement chez l’enfant (7 – 17 ans).

GRAVITE Bien traitées ce sont des fractures bénignes. Séquelles fonctionnelles et morphologiques en raison de la complexité de certaines fractures.

RAPPEL ANATOMIQUE

ARTICULATION RADIO-CARPIENNE Surface articulaire distale du radius (glène radiale) et la première rangée des os du carpe (condyle carpien). Elle permet les mouvements de flexion extension, d’inclinaison radiale et ulnaire du poignet. La surface articulaire de l’extrémité inférieure du radius regarde en bas en avant et en dedans. L’inclinaison frontale a une valeur moyenne de 25°, l’inclinaison sagittale a une valeur moyenne de 10°. 2mm 25° 10°

ARTICULATION RADIO-ULNAIRE INFERIEURE Elle met en rapport la cavité sigmoïde du radius et la tête ulnaire, avec l’articulation radio ulnaire supérieure, elle permet le mouvement de prono-supination. La face inférieure de la tête cubitale est légèrement située plus haut que le plafond radial, c’est l’index radio ulnaire inférieur qui a une valeur de 2 mm.

AU TOTAL

RADIOLOGIE

LIGAMENTS RADIO-CARPIENS Les ligaments radio carpiens tiennent un grand rôle lors des manœuvres de réductions.  Face dorsale Face palmaire

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DANS LE PLAN FRONTAL l’inclinaison frontale radiale est d’environ de 25° : 15° se produisent dans la radio carpienne 10° dans la médio carpienne l’inclinaison ulnaire est de 45° : 20° pour la radio carpienne 25° pour la médio carpienne DANS LE PLAN SAGITTAL la flexion palmaire est de 85° : 50° pour la radio carpienne 35° pour la médio carpienne l’extension est de 85° : 35° pour la radio carpienne 50° pour la médio carpienne

MECANISME Simple chute de sa hauteur. Induite par les os du carpe de la première rangée en particulier le scaphoïde et le semi-lunaire « les os du carpe est une enclume sur laquelle le toit du radius vient s’écraser » DESTOT. Mécanisme donc indirect, 95% des cas par chute sur le talon de la main en extension pronation, chute main en arrière en supination. Parfois chute sur le dos de la main donnant les fractures de « GOYRAND SMITH » (vélo).

Les différentes façons de tomber

CLASSIFICATION La classification de J. CASTAING (1964) basée sur le mécanisme fracturaire. On distingue deux types : les fractures par COMPRESSION EXTENSION à déplacement postérieur. les fractures par COMPRESSION FLEXION à déplacement antérieur.

FRACTURES PAR COMPRESSION-EXTENSION Sont de loin les plus fréquentes.

FRACTURES SUS-ARTICULAIRES POUTEAU COLLES Le trait est situé entre 15 et 25 mm au-dessus de la surface articulaire oblique en haut et en arrière. Le déplacement peut être postérieur pur ou postéro externe où au déplacement postérieur est associée une translation externe de l’épiphyse radiale. Cette fracture est rarement simple, il existe souvent une comminution postérieure, source d’instabilité.

COMMINUTION Il existe un certain degré d’impaction et de comminution postérieure : classification de GRUMILLIER-KAPANDJI - TYPE I : pas de comminution - TYPE II : comminution POST INT - TYPE III : comminution postérieure totale

FRACTURES ARTICULAIRES Elles associent au trait métaphysaire un ou plusieurs refends articulaires. Elles posent donc le problème de leur instabilité.

Fractures à fragment postéro-interne Ce type de fracture est très fréquent, CASTAING la considère comme «  la FRACTURE POTENTIELLE à partir de laquelle se produisent, par augmentation de la force traumatisante, tous les autres types de fractures »

FRAGMENT POSTERO-INTERNE

Fractures en T sagittal   elle est réalisée par l’extension d’avant en arrière du trait sagittal de la « fracture potentielle », le refend est visible sur le cliché de face.

Fractures en T frontal  dans ce cas, c’est la fissure frontale de la « fracture potentielle » qui s’étend. Le refend frontal est visible sur le cliché de profil.

Fractures en croix Fracture éclatement ou fractures en T dans les deux plans. Dans ce cas, il se produit une extension des fissures de la « fracture potentielle » dans les deux plans, frontal et sagittal, réalisant une forme particulièrement instable. défiant toute analyse, elle est relativement rare.

FRACTURES PAR COMPRESSION-FLEXION Elles sont beaucoup plus rares et font suite à un traumatisme en flexion, plus souvent à un traumatisme en extension modérée dans lequel le carpe vient buter contre le radius dont il fait basculer l’épiphyse en avant. Toutes les fractures à déplacement antérieur sont instables et le traitement est donc toujours chirurgical.

FRACTURES SUS-ARTICULAIRES GOYRAND SMITH C’est une fracture sus articulaire à déplacement antérieur, le déplacement sagittal est inverse à celui de la fracture de POUTEAU-COLLES, alors que le déplacement frontal est identique.

FRACTURES ARTICULAIRES Ce sont des fractures détachant la marge antérieure du radius entraînant une sub-luxation antérieure du carpe. Elles sont de deux types : Type I : correspond à la fracture isolée de la marge antérieure (qui peut être refendue). La réduction de ces fractures est aisée, et le simple maintien du fragment marginal permet une réduction anatomique. Type II : associe au type I une fracture de la partie postérieure de l’épiphyse radiale qui bascule en avant, la réduction anatomique de ces fractures est difficile et il existe souvent une insuffisance de réduction qui va entraîner une incongruence articulaire de la radio carpienne.

AUTRES FRACTURES Fractures cunéennes externes. Fractures marginales postérieure.

LESIONS ASSOCIEES Il existe très souvent des fractures associées avec la fracture du radius distal, quelque soit sa variété nous retrouvons surtout : Fracture de la styloïde ulnaire : dans plus de 50% des cas qui témoigne d’un arrachement par traction sur le ligament triangulaire. Fracture de la tête ulnaire : notamment chez le sujet âgé et chez l’enfant. Fracture du scaphoïde. Luxation périlunarienne (fracture cunéenne externe). Autres fractures des os du membre supérieur (palette humérale).

CASTAING

CLASSIFICATION DE CASTAING (KAPANDJI)

FREQUENCE DES DIFFERENTES FRACTURES DE L’EIR (KAPANDJI )

Fracture de Pouteau-Colles : déplacement CLINIQUE - DIAGNOSTIC Fracture de Pouteau-Colles : déplacement Déformation en dos de fourchette Inclinaison radiale

Fracture de Pouteau-Colles : déplacement Ascension de la styloïde radiale Vue palmaire Vue dorsale

COMPLICATIONS IMMEDIATES Ouverture cutanée. Syndrome du canal carpien.

Syndrome du canal carpien Conflit contenant-contenu : Irritation du médian Douleurs nocturnes accentuées par l’hyperextension, l’hyperflexion et la percussion.

COMPLICATIONS SECONDAIRES Œdème sous plâtre. Sépsis sur broche. Déplacement secondaire.  Syndrome neuro-algo-dystrophique. 

COMPLICATIONS TARDIVES Complications nerveuses : Névrome irritatif du nerf radial. Compression du nerf médian. La compression du nerf cubital : est rare (dans le canal de Guyon). Les ruptures tendineuses : (rupture du long extenseur du pouce d’origine ischémique) Trouble de la radio ulnaire inférieure : Par désorganisation de l’articulation radio ulnaire inférieure . Les cals vicieux : Sont fréquents, parfois même malgré l’ostéosynthèse, peuvent être bien. La correction chirurgicale s’impose lorsqu’ils sont mal tolérés fonctionnellement. Les séquelles fonctionnelles : Raideur du poignet et arthrose radio carpienne.

Complication principale du traitement orthopédique : la consolidation vicieuse

Complication principale du traitement orthopédique : la consolidation vicieuse Conséquence du raccourcissement du radius : surcharge de la cubito-carpienne Main bote radiale

TRAITEMENT BUTS : Obtenir une réduction le plus anatomique possible. Assurer la stabilité de la fracture. Restaurer la fonction. Éviter les séquelles fonctionnelles.

MOYENS ORTHOPEDIQUES Immobilisation plâtrée simple par BABP. Réduction + BABP. MANŒUVRE DE REDUCTION

TRT ORTHOPEDIQUE

Pouteau Colles : Immobilisation après réduction Flexion + inclinaison cubitale Radiographies de contrôle Durée 6 semaines

APPAREIL PLAT RÉ

Critères de réduction d’une fracture du radius distal 1. La bascule frontale du toit du radius de 25° sur la radiographie de face. 2. La bascule sagittale du toit du radius de 10° sur la radiographie de profil. 3. L’index radio ulnaire inférieur (2mm). 4. Enfin pour les tenants du traitement orthopédique : « franchissement de la corticale antérieure » c’est le passage de la corticale antérieure du fragment inférieur en avant de la corticale antérieure du fragment supérieur 1. BF 2. IRCI 3. BS 4. FCA

OSTEOSYNTHESE Réduction + brochage percutané classique. Réduction + brochage intra focal (décrit en 1973 par KAPANDJI). BROCHAGE ISO-ELASTIQUE (PY 1969). Plaque antérieure. Fixateur externe (VIDAL).

BROCHAGE CLASSIQUE + Plâtre

1 broche dans le foyer de fracture TECHNIQUE DE KAPANDJI 1 broche dans le foyer de fracture

TECHNIQUE DE KAPANDJI La broche est inclinée et perfore la corticale

TECHNIQUE DE KAPANDJI Aspect de face et de profil

2 broches, ou même 3, sont placées ainsi TECHNIQUE DE KAPANDJI 2 broches, ou même 3, sont placées ainsi

CONSOLE DYNAMIQUE DE BROCHAGE DE KAPANDJI FACE PROFIL

TECHNIQUE DE KAPANDJI 2 broches, ou même 3, sont placées ainsi Manchette plâtrée protectrice avec mobilisation précoce

Fracture à plusieurs fragments de l’EI du radius Embrochage de Kapandji

BROCHAGE DE PY ISO-ELASTIQUE

Les fractures marginales

Traitement des fractures marginales Plaque-butée antérieure ou postérieure

Les différentes façons

Plaque-butée antétérieure Traitement des fractures marginales Plaque-butée antétérieure

H, 35 ans, accident travail, mécanicien 3 MOIS PLUS TARD

Traitement des fractures marginales Technique de Kapandji

Traitement des fractures cunéennes Embrochage direct trans-styloïdien

Traitement des fractures comminutives Ostéosynthèse par plaque

Fracture comminutive : plaque + broches

Traitement des fractures comminutives Ostéosynthèse par plaque

Traitement des fractures en T Variante de la technique de KAPANDJI

Traitement des fractures comminutives ouvertes Fixateur externe avec distraction Documents M.O

Fixateur externe

CAS CLINIQUE RESULTAT

Traitement des fractures comminutives ouvertes Fixateur externe avec distraction

RESULTATS FAVORABLE : Le plus souvent avec consolidation au bout de 45 jours en moyenne. DEFAVORABLE : Complications liées au type de traitement.

Complications liées au traitement orthopédique. Déplacement secondaire : très fréquent. Raideur du poignet. Cal vicieux. Syndrome algodystrophique : syndrome douloureux chronique avec raideur et troubles cutanés.

Complications liées au brochage percutané. En plus des 4 complications citées plus haut on peut retrouver encore : Lésions tendineuses induites par les broches. Lésions nerveuses induites également par les broches (branche cutanée dorsale du nerf radial). Sépsis. Migration des broches.

Complications liées au fixateur externe. Ostéite. Raideur du poignet. Cal vicieux. Syndrome algodystrophique.

CONCLUSION « Le résultat fonctionnel dépendait étroitement du résultat anatomique » CASTAING. « Le meilleur traitement, celui qui n'existe pas encore mais dont on peut se rapprocher - on peut rêver -, est celui qui rétablirait par les moyens les moins agressifs possibles et le plus exactement possible, les conditions du fonctionnement articulaire et, en même temps, permettrait la reprise la plus rapide de la fonction, si possible immédiatement. On dit souvent, aussi, que le meilleur traitement est celui qu'on possède bien, mais il faut parfois savoir en changer au profit d'un meilleur » AI KAPANDJI.