GENERALITE SUR LA TUBERCULOSE OSSEUSE ET OSTEO ARTICULAIRE (TOA) Dr M.N. BOUHRAOUA CHU BAB EL OUED

INTRODUCTION GENERALITES DEFINITION L’ensemble des manifestations pathologiques secondaire aux atteintes des structures de l’appareil locomoteur par le bacille tuberculeux . GENERALITES Tuberculose secondaire : primo infection rare pays développés : prévention lutte contre primo infection. actuellement en recrudescence : migrants,transplantation, SIDA … forte prévalence pays sous développés : Mauvaise conditions d’hygiènes et socio économiques absence d’éducation sanitaire absence de politique claire de lutte anti tuberculeuse. pronostic totalement changer : vaccination et chimiothérapie antituberculeuse forte fréquence des ostéoarthrites

ETIOLOGIE AGE SEXE Adulte jeune : Algérie Sujet âgé : ( moyenne 60 ans) pays développés SEXE Sexe ratio égal en Europe nette prédominance féminine en Algérie

ETIOLOGIE FREQUENCE FACTEURS FAVORISANTS - les TOA 20 % des tuberculoses extra pulmonaires - osteo arthrite tuberculeuse 3 à 5% des tuberculoses - selon le siège ( Algérie) : 1 mall de pott ( rachis) 2 tumeur blanche ( genou) 3 coxalgie ( hanche) 4 cheville 5 autres article FACTEURS FAVORISANTS - traumatiques - corticothérapie - professionnelle - le SIDA - autres ( toxicomanie, pauvreté, … etc.)

PATHOGENIE BACILLE : mycobacterium hominis ou bovis MODE DE CONTAMINATION - phase initiale : pénétration bacille ( aérienne ou digestive) chancre d’inoculation + adénite complexe primaire - phase secondaire : dissémination hématogène ( immédiate ou après un délais) - phase tertiaire : ré infestation ou réactivation de foyers tuberculeux quiescents ( tardive)

EVOLUTION NATURELLE DE L’O A T PATHOGENIE EVOLUTION NATURELLE DE L’O A T - phase de début ou d’attaque: atteinte synoviale inaugurale( discale) et est d’évolution lente. longtemps après passage à l’ostéoarthrite traitement à ce stade reste de bon Pc ( pas de destruction) - phase d’état ou de destruction : toutes les structures articulaires sont atteintes os est détruis : géodes et cavernes effondrement du cartilage et pus phase la plus longue complications : abcès, fistules, désaxation articulaire

EVOLUTION NATURELLE DE L’O A T PATHOGENIE EVOLUTION NATURELLE DE L’O A T - phase de recul ou de réparation: phase tardive 1 à 2 ans résorption des abcès et tarissement des fistules ankylose par fusion osseuse = guérison ( enfant) cicatrisation fibreuse circonscris le foyer sans véritable guérison. Le foyer est toujours susceptible de se réveiller La chimiothérapie à permis de guérir la tuberculose maladie, d’arrêter les destructions au stade ou elles sont, mais ne répare jamais: CE QUI EST DETRUIS EST DETRUIT

DIAGNOSTIC CLINIQUE: * Phase de début: - délais : 2 mois à 7 ans , 18 mois en algerie - symptômes : douleurs ( révélateur, mécanique) épanchement ( tardif) fébricule et altération EG *Phase d’état: Signes généraux : imprégnation tuberculeuse -signes locaux : douleurs( repos, importantes) tuméfaction, épanchement amyotrophie adénopathie satellite -complications : fistules et abcés (motif de consult)

modérément augmenter <40 1er heure DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE * VS modérément augmenter <40 1er heure * IDR TUBERCULINE élimine la tuberculose si négative ( SIDA ?) * FNS Anémie inflammatoire et lymphocytose IMAGERIE * STANDARD Synovite : radio normale = faussement rassurante Destruction : géodes et érosions (périphérie) pincement articulaire opacités parties molles (abcès) Tardives : destruction articulaire calcification ou fusion : ankylose

IMAGERIE DIAGNOSTIC * SCINTIGRAPHIE OSSEUSE Détecte l’atteinte articulaire au stade pré radiologique Mais non spécifique intérêt : atteintes multifocales. * ECHOGRAPHIE Diagnostique et taille des abcès ainsi que leurs ponction. * TDM et IRM Surtout pour l’analyse des parties molles ou des foyers profonds (rachis) et évaluation des complications et leurs retentissement ( abcès et fistules).

SCIENTIFIQUE DIFFERENTIEL DIAGNOSTIC C’est l’examen de certitude Par mise en évidence du bacille tuberculeux par un examen direct ou après culture sur des prélèvements de liquide articulaire ou de biopsie synoviale. Ou par un examen anatomo pathologique après découverte d’un granulome tuberculoïde : granulome epithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse. DIFFERENTIEL Arthrites: rhumatismales, infectieuses, fungiques Brucellose Sarcoïdose Arthrites non inflammatoires: ostéochondrite, ostéonécrose

FORMES CLINIQUES MALL de POTT Ou spondylodiscite tuberculeuse Atteinte Graves : risques neurologiques risques mécaniques La + fréquente des TOA 35 à 55% Clinique : début chronique ou subaiguë SF: - douleur rachidienne : mécanique puis inflammatoire - signes généraux : imprégnation tuberculeuse - signes neurologiques : peu fréquents mais dans les formes compliqués

MALL de POTT FORMES CLINIQUES clinique SP: - raideur rachidienne - douleur localise à la pression - déformation (cyphose ++) - complications ( neurologiques, abcès froids fistulisés)

MALL de POTT FORMES CLINIQUES Radiologie standard - pincement discal - Atteintes osseuses : ostéoporose ou floue plateaux géodes en miroir +++ séquestres intra osseux - déformations cyphose+++ - Abcès froids : image en fuseau (dorsal)

MALL de POTT FORMES CLINIQUES Tomodensitométrie voir signes pré radiologique évalue l’atteinte osseuse ( arc postérieur) étendue et localisation des abcès retentissement neurologique Permet un geste diagnostic

MALL de POTT FORMES CLINIQUES Résonance magnétique examen de choix infections vertébrales Diagnostic précoce hypo signal en T1 hyper signal en T2 abces ( petit abcès intra canalaires retentissement neurologique compression épidurite myelopathie

Ou tuberculose de la hanche FORMES CLINIQUES COXALGIE Ou tuberculose de la hanche c’est la plus fréquente après le mall de pott surtout chez l’enfant Clinique : SF : - douleurs +++ (Scarpa, plis de laine ou à la fesse) - boiterie importante - attitude vicieuse en flexion abduction ou flexion adduction SP : - mobilité diminuée +++( hanche bloqué douloureuse) - empattement péri articulaire - atrophie musculaire - adénopathie rétro crurale - abcès migrateurs ( Scarpa, fesse, adducteurs, fascia lata ou intra pelvien)

COXALGIE FORMES CLINIQUES radiologie : ostéo arthrite - ostéoporose intense ( tête, col et cotyle) - géodes multiples - interligne disparue - destruction des surfaces articulaires - rupture du cintre cervico obturateur - ankylose (séquelle)

Ou tuberculose du genou FORMES CLINIQUES TUMEUR BLANCHE Ou tuberculose du genou La plus fréquente des TOA après le mal de pott surtout adulte Clinique : arthrite ou ostéo arthrite subaiguë - hydarthrose peu douloureuse au début - amyotrophie quadriceps - signes inflammatoires locaux - abcès ( poplité, tricipital) - déformation et instabilité Radiologie: - « radio mal lavée » ( opacité PM et déminéralisation os) - érosions aux bords plateaux et des condyles (synovite) - géodes, pincement et destruction articulaire ( ostéo arthrite)

CHEVILLE ET PIED Rare 6 à 8% FORMES CLINIQUES La cheville +++ L’atteinte osseuse semble le point de départ Type d’ostéite astragalienne puis ostéo arthrite Clinique : - douleurs mécaniques - impotence fonctionnelle - empattement péri malléolaire - fistules local au stade tardif

Exceptionnelle environ 7% FORMES CLINIQUES MEMBRE SUPERIEUR Exceptionnelle environ 7% EPAULE: surtout sujet âgée, tableau de périarthrite COUDE : signes discrets et de Dg difficile au début MAIN : la plus fréquente des atteintes du membre supérieur, surtout le carpe et le poignet.

STERNALES ET ACROMIO CLAVICULAIRES FORMES CLINIQUES AUTRES SACRO ILIAQUES PUBIENNES STERNALES ET ACROMIO CLAVICULAIRES etc. . . .

TRAITEMENT Les TOA posent 2 problèmes : MOYENS - biologique : guérison de la maladie - orthopédique : effondrement architectural du aux destructions osseuses et articulaires MOYENS - vis-à-vis biologique : CHIMIOTHERAPIE - vis-à-vis orthopédique : REPOS et IMMOBILISATION CHIRURGIE REEDUCATION

TRAITEMENT CHIMIOTHERAPIE Elle contrôle et guéri l’infection tuberculeuse par destruction du bacille. Mais c’est un long protocole de 12 mois Il utilise des antibiotiques réservés exclusivement à la lutte antituberculeuse : INH, rifampicine, pyrazinamide, etc. . .

REPOS et IMMOBILISATION TRAITEMENT REPOS et IMMOBILISATION Le repos est Utile au stade de début mais juste pour supprimer ou diminuer les douleurs Durée est fonction de l’importance de l’atteinte de quelques semaines à 3 mois. L’immobilisation est inutile pour prévenir les déformations surtout pour le rachis sauf pour obtenir une indolence et une ankylose en bonne position pour les autres articulations.

TRAITEMENT CHIRURGIE À perdu beaucoup de son intérêt et n’est indiqué que pour traiter les complications : Évacuation d’un abcès et fistules résistants à la chimiothérapie Lever une compression neurologique (mall de pott) traitement et prévention des séquelles orthopédiques dans les déformations intolérables par débridement – greffe os

TRAITEMENT REEDUCATION Elle ne doit être entreprise qu’après stabilisation des lésions et résorption des phénomènes inflammatoires confirmés par les données Rx et biologiques. Elle reste longue et le but est de garder la fonction résiduelle qui dépend du degré de destruction

CONCLUSION Si la politique de vaccination et le traitement systématique des primo infections ont permis de faire reculer la tuberculose pulmonaire. La TOA reste une préoccupation par sa présentation sournoise d’un coté et par le vieillissement de la population d’un autre coté, ainsi que l’émergence de nouvelles pathologies liées à l’immunodépression fait que la tuberculose reste toujours un problème de santé public surtout par les séquelles graves de conséquences quelle engendre.