FRACTURES DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DE L’HUMERUS N. MEZIANI CHU BAB EL OUED FACULTE DE MEDECINE D’ALGER

GENERALITES Fractures fréquentes du sujet âgé. Elles siègent par définition au-dessus du bord inférieur du grand pectoral.  Elles présentent de multiples variétés dont le pronostic diffère considérablement. Le délai de consolidation est environ de 6 semaines, mais la rééducation doit être précoce. La séquelle principale est la raideur de l'épaule.

ANATOMIE

ANATOMIE

ANATOMIE RADIOLOGIQUE

MECANISME

Le diagnostic est suspecté Attitude de traumatisé du membre supérieur. Sur la douleur au niveau du col huméral. Parfois, une déformation visible dans les fractures en abduction. Plus tard, une ecchymose diffusant vers le bras et le coude.

Il faut d’emblée rechercher les complications possibles : Vasculaires : lésions des vaisseaux axillaires (pouls). Nerveuses : lésions du plexus brachial, du nerf circonflexe, du radial. Cutanées : l’ouverture est rare. Musculaires : deltoïde, tendon du biceps, interposition dans la fracture empêchant la réduction et justifiant une réduction chirurgicale.

Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments Radiographie FACE. PROFIL AXILLAIRE. Parfois SCANNER. Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments

Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments (pas toujours facile sur des radios simples)

Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments Intérêt parfois du scanner Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments

CLASSIFICATION DE DUPARC et OLIVIER

Fractures extra-articulaires Fractures des tubérosités (trochiter - trochin) Fractures du trochiter Réduction chirurgicale des fractures déplacées

Ostéosynthèse par vis ou cerclage Fractures du trochiter déplacées Ostéosynthèse par vis ou cerclage

Fractures extra-articulaires Fractures des tubérosités (trochiter - trochin) Fractures du trochin Arrachement rare du trochin (sous-scapulaire) Traitement chirurgical (fixation du fragment)

Fractures extra-articulaires Fractures sous-tubérositaires ENGRENEES

Fractures extra-articulaires Fractures sous-tubérositaires DEPLACEES

Fractures extra-articulaires Fractures sous-tubérositaires DEPLACEES

Fractures articulaires Fractures céphaliques Fractures céphalo-tubérositaires

Les fractures céphalo-tubérositaires

Les fractures céphalo-tubérositaires

TRAITEMENT

OBJECTIF L'objectif est d'obtenir la consolidation de la fracture tout en préservant la mobilité de l'épaule. C'est pourquoi la rééducation commence dès que le foyer est englué.

Traitement des fractures engrenées peu déplacées Elles sont simplement immobilisées sans tentative de réduction car elles sont stables. Inconvénients à déstabiliser le foyer de fracture par une tentative de réduction. Une simple écharpe est possible mais il vaut mieux faire un bandage de VELPEAU pendant 2 semaines. Après ce délai, la mobilisation de l’épaule est entreprise doucement et progressivement en gardant une simple écharpe protectrice quelques jours. Après 4 semaines, la rééducation peut être commencée activement et passivement pour récupérer la mobilité de l’épaule.

Traitement des fractures déplacées La réduction orthopédique sous anesthésie générale est menée progressivement. Les manoeuvres comportent : - Une traction longitudinale. - Une mise en adduction et en rotation neutre. - Une translation externe de la diaphyse alors que le fragment épiphysaire est poussé en dedans. - On relâche la traction quand les fragments sont en face l’un de l’autre, puis on met en abduction.

Traitement des fractures déplacées. Traction trans-olécrânienne. Traction continue avec une broche dans l’olécrâne et un étrier. La traction se fait au zénith ou sur le plan du lit. Le plus souvent, Il s’agit d’un traitement d’attente pour des polytraumatisés inopérables afin d’obtenir une réduction progressive et faire une ostéosynthèse secondairement. Chez certains grands blessés qui doivent rester alités, cette traction peut être poursuivie jusqu’à la consolidation, avec un dispositif permettant la suspension de l’avant-bras.

IMMOBILISATIONS

CHIRURGIE

CHIRURGIE

Fractures-luxations de l’épaule Fractures-luxations antérieures

Fractures-luxations de l’épaule Fractures-luxations antérieures

Fractures-luxations de l’épaule Fractures-luxations antérieures

Fractures-luxations de l’épaule Fractures-luxations postérieures

COMPLICATIONS

Complications immédiates L’ouverture est rare car les muscles à ce niveau sont épais (deltoïde). Les lésions nerveuses existent dans 1 % des fractures. La lésion la plus fréquente est celle du nerf circonflexe et en second lieu du nerf radial du nerf cubital et du plexus brachial. Il importe, avant toute manoeuvre de réduction,de faire un bilan nerveux précis afin de faire la preuve d’un déficit. Une paralysie d’un nerf due à une compression par un fragment osseux, impliquera une réduction sanglante pour dégager le nerf.

Complications immédiates Lésions vasculaires - Section des vaisseaux axillaires soit d’un « embrochage ». - Lésions dépistées par la recherche du pouls et au moindre doute, par une artériographie. - Il s’agit parfois d’une oblitération provoquée par une dissection de l’intima. - La réduction chirurgicale et l’ostéosynthèse complèteront le geste de rétablissement de l’axe vasculaire.

Complications secondaires La nécrose de la tête humérale. Cals vicieux. Les pseudarthroses sont exceptionnelles. L’arthrose omo-humérale. La raideur est fréquente.

FORMES CLINIQUES

FRACTURES DE L’ENFANT Il s'agit : - Soit d'une fracture-décollement épiphysaire (type 2 de Salter). - Soit, le plus souvent, d'une fracture métaphysaire. Leur traitement est largement non invasif en raison: - De la tolérance des cals vicieux. - Du remodelage par la croissance. - De l'absence de raideur secondaire aux immobilisations.

FRACTURES DE L’ADULTE JEUNE La survenue des fractures de l'adulte jeune nécessite un traumatisme violent. Il s'agit : - Soit de fractures dans un contexte de polytraumatisme. - Soit de fractures avec complications immédiates.

FRACTURES PATHOLOGIQUES Les fractures pathologiques surviennent à l'occasion d'un traumatisme minime sur un os fragilisé. Schématiquement : - Chez l'enfant, il s'agit d'une tumeur bénigne, surtout le kyste essentiel. - Chez l'adulte, il s'agit d'une métastase, le plus souvent.

CONCLUSION Fractures fréquentes du sujet âgé. Elles présentent de multiples variétés dont le pronostic diffère considérablement. Une bonne lecture radiologique est indispensable. Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments. Il importe, avant toute manoeuvre de réduction,de faire un bilan nerveux précis afin de faire la preuve d’un déficit. La consolidation est souvent obtenue, mais la rééducation doit être précoce. La séquelle principale est la raideur de l'épaule.