TRAUMATOLOGIE DU MEMBRE SUPERIEUR TRAUMATISME DE LA CLAVICULE

PLAN 1 - Fractures de la clavicule 2 - Luxations acromioclaviculaires 3- Luxations sternoclaviculaires

Rappel anatomie Os long en S italique Seul « lien » avec le squelette axial Deux articulations acromioclaviculaire sternoclaviculaire Physiologie du membre supérieur

Rappel anatomie

PLAN 1 - Fractures de la clavicule 2 - Luxations acromioclaviculaires 3- Luxations sternoclaviculaires

Rappel Traumatisme très fréquent réputation de bénignité 5% de l ’ensemble des fractures jusqu ’à 40 % des fractures de l’épaule 2 hommes pour 1 femme Incidence augmente (pratique sportive)

Mécanisme Indirect 1/3 moyen dans 3 cas sur 4 Déplacement stéréotypé: chute sur le bras choc sur le moignon de l ’épaule 1/3 moyen dans 3 cas sur 4 contrainte anatomique (courbure: zone fragilité) Déplacement stéréotypé:

Mécanisme Poids du corps Deltoïde Gd pectoral Sterno-cleido-mastoidien

Classifications Allman: descriptive, peu d’implication TTT

Classifications Neer: fracture du 1/3 externe

Classifications Type 1 extra-ligamentaires les plus fréquentes pas de rupture ligamentaire peu ou pas déplacées ttt orthopédique

Classifications Type 2 désinsertion ligamentaire déplacement important évolution pseudarthrose chirurgie à discuter

Classifications Type 2 fracture de Latarjet avulsion des insertions ligamentaires

Classifications Type 3 intra articulaire acromioclaviculaire

Clinique Dg facile douleur + impotence fonctionnelle recherche complications neuro-vasculaires (étirement du plexus) ouverture ou souffrance cutanée atteinte pleuro pulmonaire Confirmer par une radio de clavicule de Face

Indication thérapeutique Fractures du tiers moyen essentiellement orthopédique anneaux en 8 écharpe simple 4 à 6 semaines

Indication thérapeutique Fractures du tiers moyen Indications chirurgicales: RARES atteintes vasculonerveuses fractures ouvertes atteinte bilatérale avec volet thoracique Discutées raccourcissement > 20 mm absence de contact cortical

Indication thérapeutique Fractures du tiers moyen Montage classique par plaque vissée

Techniques chirurgicales Sous AG Installation DD ou 1/2 assis Contrôle points d’appui Champage: Pack hanche sternum et cou mb sup

Techniques chirurgicales Temps opératoires Voie d ’abord et exposition du foyer de fracture Nettoyage du foyer Réduction de la fracture Ostéosynthèse Lavage - Fermeture Immobilisation post opératoire

Techniques chirurgicales Incision: Exposition: rugine courbe: face inférieur Écarteurs contre-coudés Nettoyage du foyer de fracture curette fine

Techniques chirurgicales Réduction par davier Ostéosynthèse plaque vissée 3.5 ou 4.5 chantournable section en 1/3 tube

Techniques chirurgicales Réduction par davier Ostéosynthèse centromédullaire embrochage 20 - 25/10 de DH-DD ou DD-DH

Indication thérapeutique Fractures du tiers externe Neer I et III: orthopédique: écharpe Neer II: indication chirurgicale proposée formelle en cas de gd déplacement

Indication thérapeutique Fractures du tiers externe classiquement: cerclage haubanage. Parfois vissage acromio claviculaire en cours d ’évaluation: stabilisation arthroscopique

Techniques chirurgicales Sous AG Installation 1/2 assis Contrôle points d’appui Champage: Pack hanche sternum et cou mb sup

Techniques chirurgicales Amplificateur de brillance Même temps opératoires

Techniques chirurgicales 1/3 externe brochage/haubanage abord du foyer 2 broches Cerclage au travers d ’un tunnel réalisé à l ’aide d ’une mèche

Techniques chirurgicales 1/3 externe brochage simple 2 - 3 broches percutané: pas d ’abord du foyer de fracture

Techniques chirurgicales 1/3 externe Vissage direct de dehors en dedans ponte l ’AC

Techniques chirurgicales 1/3 externe Vissage indirect coracoclaviculaire

Techniques chirurgicales 1/3 externe Fixation sous arthroscopie Tight Rope

Indication thérapeutique Fractures du tiers interne orthopédique

Évolutions-complications Pseudarthrose non exceptionnelle, douloureuse > 6 mois ttt chirugical: décortication et ostéosynthèse +/- greffe cal vicieux fréquent mais peu symptomatique

PLAN 1 - Fractures de la clavicule 2 - Luxations acromioclaviculaires 3- Luxations sternoclaviculaires

Rappel Près de 50 % des traumatismes de l ’épaule sujet jeune 5 hommes pour une femme sport: rugby et judo mécanisme: abaissement brutal de la scapula par rapport à la clavicule (chute sur moignon de l ’épaule)

Classification Stade I Stade II stade entorse étirement du ligt Acromioclav sup Stade II rupture du ligt étirement des ligts coracoclaviculaires

Classification Stade III à V rupture des ligaments acromioclav et coracoclaviculaires IV: incarcération ds deltoide (irréductibilité) V: désinsertion large de la sangle musculaire

Classification Stade VI rare luxation inférieure sous acromion

Clinique Douleur palpation mobilité antéro-post Mobilité verticale tiroir AP Mobilité verticale touche de piano

Clinique Dg confirmé par le bilan radiographique COMPARATIF +/- poids aux poignets

Indication thérapeutique Stade I et II ttt orthopédique écharpe simple Stade III: ttt chirurgical discuté Stade IV et V indication chirurgicale préférable

Techniques chirurgicales Luxation AC Sous AG ou ALR 1/2 assis contre appui thoracique bras libre dans le champ abord en épaulette Contrôle scopique

Techniques chirurgicales Objectif: réduire la luxation Stabiliser la réduction Permettre la cicatrisation les ligaments

Techniques chirurgicales Réduction de la luxation soit par manœuvre externe soit lors de l’abord

Techniques chirurgicales Stabiliser la réduction Ostéosynthèse similaire aux fractures 1/3 externe en s’appuyant sur acromion Brochage acromio-claviculaire Haubanage Vissage

Techniques chirurgicales Stabiliser la réduction en s’appuyant sur la coracoïde Vissage coracoclavivulaire Cerclage coraco claviculaire Laçage sous arthroscopie: Tight rope

Techniques chirurgicales Réparation tendineuse parfois associée suture du ligt acromioclaviculaire supérieur pour les ligaments coracoclaviculaires suture directe difficile ligamentoplastie transfert du LAC (Weaver) autogreffe tendineuse: DIDT ligt artificiel transposition de la coracoïde (Dewar barrigton)

Évolutions-complication Douleur résiduelle Esthétique Perte de force Arthrose acromio-claviculaire

PLAN 1 - Fractures de la clavicule 2 - Luxations acromioclaviculaires 3- Luxations sternoclaviculaires

Rappel Lésions rares Dg difficile traumatisme violent mécanisme indirect choc latéral compression

Classification Disjonction Antérieure Disjonction postérieure les plus fréquentes Disjonction postérieure les plus graves

Clinique Dg difficile Complications: postérieure +++ douleur, œdème,palpation douloureuse Complications: postérieure +++ neurovasculaires viscérales: dysphagie, gène respiratoire Radio: interprétation difficile Intérêt du TDM

Indication thérapeutique Disjonction antérieure réduction orthopédique sous AG instable mais bien tolérée Disjonction postérieure Réduction en urgence Chirurgien vasculaire/thoracique sur place stable

CONCLUSION Traitement orthopédique largement indiqué Fracture de clavicule plaque vissée: indication très limitée Luxation acromioclav. et fracture 1/3 externe Chirurgie dans les formes les plus graves Nombreuses techniques d ’ostéosynthèse