Chirurgie viscérale et digestive du sujet âgé Pierre Verhaeghe Service de Chirurgie générale et digestive CHU d’Amiens . U.P.J.V.

L’âge n’est pas le critère unique Géronto chirurgie : > 75 ans Chirurgie hépato-biliaire : > 65 ans Ex: Diabéte ou hépatopathie chronique ( cirrhose ou hépatite virale) multiplient par 9 la mortalité périopératoire d’une hépatectomie majeure … ni le plus pertinent Boutade de Jean Natali : « L’âge c’est spécialement important…Quand on parle du vin »

Spécificités du sujet âgé Lenteur Niveau de vie décent Précautions particulières Problèmes psychologiques : angoisse Per opératoire : Pas d’escarre sur table Complications spécifiques : Syndrome confusionnel aigü : 30% Triade maléfique : S. dépressif, malnutrition, perte d’autonomie Sortie préparée avec l’extérieur & non précipitée M. Bussone, Académie Nationale de Chirurgie, 7 février 2001

Différentes indications chirurgicales Chirurgie biliaire Chirurgie hépatique Chirurgie pancréatique Chir du carrefour iléocaecal Chir cancer colo rectal Cir de la sigmoïdite diverticulaire Pathologie oeso gastrique : hernie hiatale, ulcère gastro duodénal, cancer gastrique Péritonite aigüe Occlusion intestinale aigüe Paroi de l’abdomen

Différentes indications chirurgicales Chirurgie biliaire Chirurgie hépatique Chirurgie pancréatique Chir du carrefour iléocaecal Chir cancer colo rectal Cir de la sigmoïdite diverticulaire Pathologie oeso gastrique : hernie hiatale, ulcère gastro duodénal, cancer gastrique Péritonite aigüe Occlusion intestinale aigüe Paroi de l’abdomen

Différentes indications chirurgicales Chirurgie biliaire Chirurgie hépatique Chirurgie pancréatique Chir du carrefour iléocaecal Chir cancer colo rectal Cir de la sigmoïdite diverticulaire Pathologie oeso gastrique : hernie hiatale, ulcère gastro duodénal, cancer gastrique Péritonite aigüe Occlusion intestinale aigüe Paroi de l’abdomen

64% cancer du pancréas > 65 ans ( versus 60% population générale en 2002) TTT palliatif : douleur & obstruction duodéno biliaire Surgical Oncology 2004 ; 13 : 201-210

Différentes indications chirurgicales Chirurgie biliaire Chirurgie hépatique Chirurgie pancréatique Chir du carrefour iléocaecal Chir cancer colo rectal Cir de la sigmoïdite diverticulaire Pathologie oeso gastrique : hernie hiatale, ulcère gastro duodénal, cancer gastrique Péritonite aigüe Occlusion intestinale aigüe Paroi de l’abdomen

Différentes indications chirurgicales Chirurgie biliaire Chirurgie hépatique Chirurgie pancréatique Chir du carrefour iléocaecal Chir cancer colo rectal Cir de la sigmoïdite diverticulaire Pathologie oeso gastrique : hernie hiatale, ulcère gastro duodénal, cancer gastrique Péritonite aigüe Occlusion intestinale aigüe Paroi de l’abdomen

Problème de santé publique… chirurgical Cancer colo-rectal du sujet âgé : spécificités du traitement chirurgical Problème de santé publique… chirurgical Quelle limite d’âge ? Gravité de l’urgence Diagnostic à froid : problèmes ? Contexte général : incidence ? Voie d’abord élective Quelle exérèse ? Avec quelles suites ? Société de gériatrie de Picardie Séance du 27 Mars 2003

CANCER COLO-RECTAL épidémiologie : situation du problème Cancer colo-rectal = 1°cancer en France (15 %) Occlusion = circ. de découverte 15 à 20 % [1] Occlusions aiguës : origine tumorale 85% [2]. Le cancer colique en occlusion = forme évoluée envahissement ganglionnaire 60 % métastase (s) 40 % [3]. 1- Leitman IM, Sullivan JD, Brams D, Decosse JJ. Multivariate analysis of morbidity and mortality from the initial surgical management of obstructing carcinoma of the colon. Surg Gyn. Obs 1992; 174:513-8. 2- Ohman U. Prognosis in patients with obstructing colorectal carcinoma. Am J Surg 1982 ; 143 :742-7. 3- Gandrup P, Lund L, Baslev I. Surgical treatment of acute malignant large bowel obstruction. Eur J Surg 1992 ;158 :427-30.

Sujets âgés : Incidence des cancers colo-rectaux Eurocare Working Group - Dr Gemme Gatta - 99/CAN/36616

Equivalence entre les classifications Classification TNM de l’UICC 1997 doit être la règle N1 ≤ 3 ganglions N2 > 3 ganglions

Cancer colo-rectal du sujet âgé : spécificités du traitement chirurgical Problème de santé publique… chirurgical Quelle limite d’ âge ? Gravité de l’urgence Diagnostic à froid : problèmes ? Contexte général : incidence ? Voie d’abord élective Quelle exérèse ? Avec quelles suites ?

Quand devient-on âgé pour un chirurgien ? 55 ans chir hépat. 70 ans chir vascul. 80 ans chir digestive Série amiénoise 2002 N = 43 Notre critère : Celui de l’OMS : ≥ 75 ans

Cancer colo-rectal du sujet âgé : spécificités du traitement chirurgical Problème de santé publique… chirurgical Quelle limite d’âge ? Gravité de l’urgence Diagnostic à froid : problèmes ? Contexte général : incidence ? Voie d’abord élective Quelle exérèse ? Avec quelles suites ?

l’urgence facteur de mortalité & de morbidité Vie DCD < 75 ans 27 ≥ 75 ans 12 4 P < 0,01 Série amiénoise 2002 : 25 % versus 0% Akoh & (1994) : 25 % versus 11% Robaek-Madsen (1992) : 20 % versus 6%

Facteurs de mortalité ( à 30 jours) cancers colo-rectaux score < 65 ans 65-74 0,7 75-84 1,1 85-94 1,3 > 95 2,6 P < 0,01 Tekkis P – Operative mortality in colorectal cancer : prospective national study – Br Med J 2003 ; 327 : 1196 Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland

CANCER COLO-RECTAL EN OCCLUSION Colostomie de proche amont Hartman colostomie terminale Colectomie sub totale, iléostomie Résection/anastomose stomie Résection + = poche Plusieurs interventions Palliatif d’emblée Abstention corticoïdes By pass Morbi mortalité élevée

CANCER COLO-RECTAL EN OCCLUSION : LE STENT

Objectifs de l’endoprothése colique métallique expansive (stent) = lever le syndrome occlusif: éviter la stomie 1° temps d’un traitement : préparer le côlon réanimer le malade bilan d’extension Traitement palliatif : stomie évitée [1,4] 1- Leitman IM, Sullivan JD, Brams D, Decosse JJ. Multivariate analysis of morbidity and mortality from the initial surgical management of obstructing carcinoma of the colon. Surg Gyn. Obs 1992; 174:513-8. 4- Tejero E, Mainar A, Fernandez L, Tobio R, De Gregorio MA. New procedure for the treatment of colorectal neoplastic obstructions. Dis Colon Rectum 1994 ;37 : 1158-9.

Endoprothése colique Age moyen : 70 ans ( 23 à 98) Palliatif exclusif : 56% Pré chirurgical : 44% «  bridge to surgery » Site : rectum : 21% recto sigmoïde : 61% colon descendant : 14% colon transverse : 2% N = 598 5- Khot U.P., Wenk Lang K, Murali K, Parker M.C. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002; 89:1096-1102.

Endoprothèse colique : prérésection ou palliatif exclusif ? F 76, T4N1M1 Pose stent J10 colectomie sigmoïde par coelio J6 / J16 sortie du service Réponse à chimio adjuvante

Endoprothèse colique complications Migration 10% Laser préalable ou chimio post stent Réobstruction 10% Croissance tumorale, migration, impaction de matières Saignement 5% Douleur 5% 5- Khot U.P., Wenk Lang K, Murali K, Parker M.C. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002; 89:1096-1102.

Endoprothèse colique : série amiénoise & revue littérature Succès technique 9/10 Succès clinique 8/10

Diagnostic à froid : problèmes ? Cancer colo-rectal du sujet âgé : spécificités du traitement chirurgical Problème de santé publique… chirurgical Quelle limite d’âge ? Gravité de l’urgence Diagnostic à froid : problèmes ? Contexte général : incidence ? Voie d’abord élective Quelle exérèse ? Avec quelles suites ?

Diagnostic clinique: cancers coliques Rectoragies négligées Abcés périnéoplasique : pseudo appendicite ou cholécystite aigüe Sténose angle colique gauche Occlusion : pseudo infarctus mésentèrique ou péritonite asthénique

Cancers du rectum du sujet âgé: faux positifs du TR a. Métastase du cul de sac de Douglas b. Fibromyome utérin bombant dans rectum c. Endométriose cloison recto vaginale d. Tumeur sigmoïdienne prolabée dans Douglas

Cancer du rectum Localisation Continence anale Tares associées Dépendance physique et/ou psychologique

Contexte général : incidence ? Cancer colo-rectal du sujet âgé : spécificités du traitement chirurgical Problème de santé publique… chirurgical Quelle limite d’âge ? Gravité de l’urgence Diagnostic à froid : problèmes ? Contexte général : incidence ? Voie d’abord : élective Quelle exérèse ? Avec quelles suites ?

Contexte général Prothèse totale de hanche Pathologies vasculaires : anévysme de l’aorte abdominal ( +/- 5 cm) thrombose a. mésent. Inf. Pathologies associées : tumeur de l’ovaire : annexectomie Lithiase vésiculaire : cholécystectomie Continence anale Dépendance : physique &/ou psychique

Voie d’abord : élective Cancer colo-rectal du sujet âgé : spécificités du traitement chirurgical Problème de santé publique… chirurgical Quelle limite d’âge ? Gravité de l’urgence Diagnostic à froid : problèmes ? Contexte général : incidence ? Voie d’abord : élective Quelle exérèse ? Avec quelles suites ?

Quelle voie d’abord ? Intérêt laparotomie transverse Dte Laparotomie médiane (M) Laparotomie transversale droite (T) Leriche gauche Pfannenstiel ? Coelioscopie ? Etude contrôlée M versus T N = 40 CV & VEMS normalisés dès J4 Douleur EVA diminuée P< 0,005 Lindgren PG Colorectal disease 2001 ; 3 (1) : 46-50

Cancer colo-rectal du sujet âgé : spécificités du traitement chirurgical Problème de santé publique… chirurgical Quelle limite d’âge ? Gravité de l’urgence Diagnostic à froid : problèmes ? Contexte général : incidence ? Voie d’abord : élective Quelle exérèse ? Avec quelles suites ?

Rectum > Colon gauche > Colon droit durée intervention 120 mn N=13 Colon gauche 140 mn Rectum 205 mn N=10 P < 0,01

Cancer du rectum Rectum haut & moyen : résection +/- anastomose Rectum bas : Amputation abd périnéale Résection trans anale Destruction endoscopique

Cancer du rectum Résection trans anale 1 2 Rectum haut & moyen : résection +/- anastomose Rectum bas : Amputation abd périnéale Résection trans anale Destruction endoscopique 1 2 Tracé cutanéo muqueux de l’exérèse Décollement & abaissement

Cancer colo-rectal du sujet âgé : spécificités du traitement chirurgical Problème de santé publique… chirurgical Quelle limite d’âge ? Gravité de l’urgence Diagnostic à froid : problèmes ? Contexte général : incidence ? Voie d’abord : élective Quelle exérèse ? Avec quelles suites ?

co morbidité (s) induit morbidité & mortalité supérieur Simple Compliquée < 75 ans 20 7 ≥ 75 ans 6 10 Morbidité pratiquement doublée P < 0,05

co morbidité (s) induit morbidité & mortalité supérieur Amiens 2002 Simple Compliquée 1 geste 22 9 Geste associé 4 8 N.S. =70 ans 1 organe > 1 organe =71 ans Un organe = 71 ans 9,3 29,6 24 28 2,3 7,2 4 7,1 Delpero 2000 Morbidité % P<0,05 Mortalité % N.S.

Prise en charge post op précoce par gériatre CANCER COLO-RECTAL DU SUJET AGE : particularités du traitement chirurgical conclusion Age ≠ contre-indication chirurgicale si vous ne les laissez pas dans leur lit : diagnostic tardif ( compliqué !) = 25 % mort Equipe Chirurgien-radiologue-endoscopiste existe Urgence op. évolue vers une urgence chir. différée. Evite une stomie : 7 / 10 Coût acceptable < à chir en 2 temps avec stomie ? Prise en charge post op précoce par gériatre

Différentes indications chirurgicales Chirurgie biliaire Chirurgie hépatique Chirurgie pancréatique Chir du carrefour iléocaecal Chir cancer colo rectal Chir de la sigmoïdite diverticulaire Pathologie oeso gastrique : hernie hiatale, ulcère gastro duodénal, cancer gastrique Péritonite aigüe Occlusion intestinale aigüe Paroi de l’abdomen

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Différentes indications chirurgicales Chirurgie biliaire Chirurgie hépatique Chirurgie pancréatique Chir du carrefour iléocaecal Chir cancer colo rectal Chir de la sigmoïdite diverticulaire Pathologie oeso gastrique : hernie hiatale, ulcère gastro duodénal, cancer gastrique Péritonite aigüe Occlusion intestinale aigüe Paroi de l’abdomen

Péritonites aigües Péritonites aigües localisées Péritonites aigûes généralisées sthéniques asthéniques

Différentes indications chirurgicales Chirurgie biliaire Chirurgie hépatique Chirurgie pancréatique Chir du carrefour iléocaecal Chir cancer colo rectal Cir de la sigmoïdite diverticulaire Pathologie oeso gastrique : hernie hiatale, ulcère gastro duodénal, cancer gastrique Péritonite aigüe Occlusion intestinale aigüe Paroi de l’abdomen

Hernie crurale étranglée Rechercher systématiquement chez femme âgée venant pour abdomen aigu F 88

Différentes indications chirurgicales Chirurgie biliaire Chirurgie hépatique Chirurgie pancréatique Chir du carrefour iléocaecal Chir cancer colo rectal Cir de la sigmoïdite diverticulaire Pathologie oeso gastrique : hernie hiatale, ulcère gastro duodénal, cancer gastrique Péritonite aigüe Occlusion intestinale aigüe Paroi de l’abdomen

Hernies multiples ou associées Examen clinique complet

Paroi de l’abdomen : éventration F 75

Mortalité dans service de Chirurgie viscérale âge > 90 ans, 1996 – 1998, n = 94 Nb. patients motif % décès 28 Opéré programmé 10% 34 Opéré d’urgence 38% 32 Non opéré 15% Ph. Bonnichon, Académie Nationale de Chirurgie, 7 février 2001

Archives of gerontology and geriatrics 2005 ; 41 : 281-288 L’âge est clairement un facteur d’allongement de la durée d’hospitalisation pré et post opératoire comme de la mortalité post opératoire Archives of gerontology and geriatrics 2005 ; 41 : 281-288

conclusion Sortir de l’urgence… de la précipitation Les limites reculent Importance d’une démarche multidisciplinaire : chirurgien viscéral anesthésiologiste gériatre Anticiper le suivi post opératoire