Anesthesiology, June 2015

I NTRO Contexte :  187 millions de chir par an dans le monde nécessitent une AG  2 ème complication post op la plus fréquente: respi ( hypoxie, atélectasie, OAP, insuffisance respi)  Balance bénéfice/risque : conditions optimales pour chirurgie et l’intubation et la ventilation mécanique/ dose de curares

H YPOTHÈSES 1 ère :  Doses augmentées de curares sont associées à un risque accru de complications respiratoires post op 2 ème :  Il existe une association entre l’utilisation de doses élevée de Néostigmine (inhibiteur de l’acétylcholinestérase) et la survenue de complications respiratoires post op.

M ATÉRIEL ET MÉTHODES (1) Où?  Unicentrique: Massachussets General Hospital Quand?  01/2007 à 09/2012 Extraction des données:  AIMS: Anesthesia Information Management System  RPDR: Research Patient Data Registry Etude observationnelle, rétrospective

M ATÉRIEL ET MÉTHODES (2) Critères d’inclusion:  Plus de 18 ans  Chirurgie non cardiaque  Curares pendant la chirurgie  Intubation au bloc + extubation à la fin de la chir Critères d’exclusion:  Autres chirurgies dans les 4 s précédentes

M ATÉRIEL ET MÉTHODES (3) Tableau 1: caractéristique de la population

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TABLEAU 1 Scores:  Charlson Comorbidity Index  SPORC: score for preoperative prediction of adverse postoperative respiratory outcomes. Sur 11 points, donne une idée avt la chir du risque de réintubation

C HARLSON INDEX SCORE

M ATÉRIEL ET MÉTHODES (4) Curares:  Durée d’action intermédiaire: atracurium(benzylisoquinolines), cisatracurium(benzylisoquinolines), rocuronium(stéroidiens), vecuronium (stéroidiens)  Dose: ED95: dose of all the above medications as multiples of their median dose required per body weight to achieve 95% reduction in maximal twitch response from baseline in 50% of the population.  54 % de stéroidiens, 46 % de benzylisoquinolines Néostigmine:  Dose appropriée: ≤ 60 µg/kg and TOF ≥2  Dose inappropriée:>60 µg/kg OU ≤ 60 µg/kg avec TOF< 2 Monitorage de la curarisation :  Utilisé ds 71, 2 % des cas.

M ATÉRIEL ET MÉTHODES (5) Critère de jugement principal: Composite: survenue de complications respiratoires dans les 3 jours suivants la chirurgie: insuffisance respiratoire, OAP, réintubation, pneumopathie.

M ATÉRIEL ET MÉTHODES (6) Analyse statistique:  1 ère analyse: mise en place d’une régression logistique pour examiner l’association entre la dose de curares et le risque d’événements respiratoires dans les 3 j suivant la chirurgie  2 ème analyse: mise en place d’une régression logistique pour examiner l’association entre la dose de néostigmine utilisée et le risque de complications respiratoires dans les 3 j suivant la chirurgie

R ÉSULTATS (1): FLOW CHART

R ÉSULTATS (2) Sur les patients inclus, 1812 ont eu une complication respi post op, dans les 3 jours suivants la chir (3,7 %)  1211: OAP  627: insuffisance respiratoire  333: pneumopathie  123: réintubation  392 patients ont eu plus d’une complication respiratoire

R ÉSULTATS (3) 1ère analyse:  L’analyse montre un risque plus élevé de complications respi avec une dose élevée de curares.( composite respiratory outcome, highest quintile vs lowest quintile: OR: 1.28; 95%IC, 1,04 to 1,57; p=0.02 )  Figure 2

R ÉSULTATS (4) 1 ère analyse:  Pas de différence significative entre les différents types de curares ( stéroidiens vs benzylisoquinolines) et l’association aux complications respi post op: OR,1.12; 95%CI, 0.99 to 1.26, p=0.08)  Tableau 2

T ABLEAU 2

R ÉSULTATS (5) 2 ème analyse:  L’administration de néostigmine est associée à un risque accru de complications respi post op ( composite respiratory outcome, neostigmine vs no neostigmine: OR,1.19; 95%CI, 1.03 to 1.37; p=0.017)  Les doses de néostigmine >60 µg/kg sont associées à un risque accru de complications respi post op ( composite respiratory outcome: >60 µg/kg vs ≤20 µg/kg neostigmine; OR,1.20; 95%CI, 1.01 to 1.43; p=0.034)

R ÉSULTATS (6) 2 ème analyse:  Tableau 3

T ABLEAU 3

T ABLEAU 4

C ONCLUSION Association entre dose de curares administrés ( benzylisoquinolines ou steroidiens) et l’incidence de complications respiratoires post op. Néostigmine à dose inappropriée augmenterait le risque de complications respiratoires post op. Néostigmine à dose appropriée pourrait être suffisant pour contrer le risque de complications respi post op dus à l’utilisation de curares

LIMITES Étude observationnelle, rétrospective: niveau de preuve pas maximal! Extraction des données de 2 banques: un même individu enregistré 2 fois? Critère de jugement principal composite Seuls 71,2 % des patients sont monitorés Définition de la dose appropriée de néostigmine: différente des recommandations actuelles ( 40 µg/kg et TOF=4)