L’imagerie thoracique pour l’ECN Leçon 5: syndromes alvéolaires et interstitiels Pr Charles-Hugo Marquette

Syndrome alvéolaire séméiologie

Étiologie - nosologie Comblement des alvéoles synonymes : par du liquide Œdème, pus par des cellules Polynucléaires cellules cancéreuses) synonymes : Condensation pulmonaire (lung consolidation *) Comblement alvéolaire Opacité parenchymateuse Infiltrat (infiltrate *) Pneumonie, bronchopneumonie Œdème pulmonaire * Terminologie anglo-saxone

Caractéristiques sémiologiques Hyperdensité(s) du parenchyme pulmonaire dont la densité est suffisante pour effacer les scissures les contours des vaisseaux les parois bronchiques contenant un bronchogramme aérien (inconstant) mieux visible sur le scanner

Caractéristiques sémiologiques Hyperdensité(s) dont la topographie est soit bien limitée, à un poumon, à un lobe ou à un segment en général uni-latérale (au début) soit mal limitée en général bilatérales d’emblée soit à disposition péri-hilaire synonyme = en aile de papillon / hilifuge soit disséminées Évolution en général rapide (aggravation ou régression) = systématisée (appui scissural)

Condensation (systématisée au segment postérieur du lobe supérieur droit) la densité est suffisante pour effacer la scissure () les contours des vaisseaux les parois bronchiques

Bronchogramme aérien (ou aérique) image en négatif de la lumière bronchique claire (air) au sein de la condensation pulmonaire * En anglais: air bronchogram

Bronchogramme aérien * Condensation Systématisée (lobe inférieur gauche) effaçant les vaisseaux et les parois bronchiques limité par la grande scissure (flèche) contenant un bronchogramme aérien (*) *

Ceci n’est pas un bronchogramme Attention: quand on voit les parois bronchiques ailleurs qu’au sein d’une opacité on ne parle pas de bronchogramme aérien Ceci n’est pas un bronchogramme

Systématisé vs non systématisé Radio de thorax normale Même radio avec opacité systématisée du lobe supérieur droit limité par la petite scissure () non rétractile effaçant les vaisseaux contenant un bronchogramme aérien (  )

Systématisé vs non systématisé Radio de thorax normale Même radio avec opacités bilatérales, mal limitées à contours flous confluentes (flèches) synonymes: infiltrats bilatéraux non systématisés ou opacités infiltratives non systématisées bilatérales

Systématisé vs non systématisé Radio de thorax normale Même radio avec opacités bilatérales, mal limitées, à contours flous (flou péri-hilaire) à disposition péri-hilaire effaçant les vaisseaux synonymes: infiltrats bilatéraux non systématisés en « ailes de papillon » ou hilifuges

Systématisé vs non systématisé Aile du papillon Aile du papillon Opacités en «ailes de papillon» = caractéristiques des oedèmes pulmonaires hémodynamiques (cardiogéniques). Séquence évolutive: les opacités sont à point de départ hilaire (hilifuges), respectant la périphérie du poumon puis s’étendent vers le bas et le dehors, en respectant les sommets, puis concernent la totalité des champs pulmonaires.

Syndrome alvéolaire exemples

Pneumonie franche lobaire aigue n°1 Opacité systématisée effaçant les vaisseaux du lobe supérieur droit limité par les scissures petite scissure (petite flèche rouge) grande scissure (grande flèche rouge) contenant un bronchogramme aérien (flèches noires)

Pneumonie franche lobaire aigue n°2 Pr Marquette 2011 Syndrome alvéolaire systématisée de la quasi-totalité du lobe supérieur droit

Pneumonie franche lobaire aigue n°2 Bronchogramme mieux visualisé sur le cliché agrandi sur le scanner

Pneumonie franche lobaire aigue n° 3 Syndrome alvéolaire systématisée de la quasi-totalité du lobe supérieur droit

associé à un épanchement pleural dans la petite scissure Pneumonie franche lobaire aigue n° 4 Bronchogramme aérique visualisé sur le cliché agrandi associé à un épanchement pleural dans la petite scissure

Hémorragie alvéolaire Opacité systématisée du lobe inférieur droit limité par la grande scissure droite (flèche) non rétractile effaçant les vaisseaux contenant un bronchogramme aérien partielle du lobe inférieur gauche n’effaçant pas les vaisseaux Nb : la grande scissure gauche est signalée (flèches)

Pneumonie aigue virale Opacités non systématisées bilatérales effaçant plus ou moins les vaisseaux contenant pour certaines un bronchogramme aérien Nb : grande scissure gauche est signalée (double flèche) synonymes: infiltrats bilatéraux non systématisés ou opacités infiltratives non systématisées bilatérales

Carcinome bronchiolo-alvéolaire* Opacité systématisée, effaçant les vaisseaux et les parois bronchiques bronchogramme aérien grande scissure gauche * Forme particulière de cancer pulmonaire caractérisée par le comblement des alvéoles par des cellules tumorales avec respect de l’architecture pulmonaire Condensation partielle lobaire supérieur gauche (lingula)

Œdème pulmonaire aigu cardiogénique Ceci est un drain pleural qui n’a rien à voir avec l’affaire … Opacités bilatérales mal limitées à contours flous hilifuges synonyme: infiltrats bilatéraux non systématisés en « ailes de papillon » avec flou péri-hilaire

Syndrome interstitiel séméiologie

ATTENTION : à l’état normal on ne voit pas le tissus interstitiel Étiologie - nosologie Ensemble des signes radiologiques qui témoignent de l'atteinte de l'un ou de plusieurs des 3 compartiments du tissu interstitiel pulmonaire (voir leçon 2, dias 11 à 14). tissu conjonctif de soutien des axes broncho-vasculaires, cloisons interlobulaires et intra-lobulaires tissu sous-pleural ATTENTION : à l’état normal on ne voit pas le tissus interstitiel La présence d’un syndrome interstitiel témoigne de l'augmentation d'épaisseur des structures interstitielles consécutif à une infiltration liquidienne par stase veineuse (ex: oedème interstitiel) un engorgement (ex: lymphangite carcinomateuse métastatique) une prolifération cellulaire ou de tissu anormal (ex: granulomes, fibrose interstitielle diffuse, …).

Séméiologie sur la Radiographie de thorax Les syndromes interstitiels (SI) ont initialement été décrits à partir de la radio de thorax sur laquelle on peut voir des opacités nodules lignes réticulations : quand les lignes se croisent et donnent un aspect de filet (réseau) à mailles plus ou moins larges diffuses, non systématisées bilatérales Symétriques Évolution Lente (en général)

Séméiologie sur la Radiographie de thorax Limites de la radio de thorax Comparé au scanner, elle inadaptée pour le diagnostic et la surveillance des SI en raison : d’une mauvaise résolution spatiale d’un effet de sommation qui ne permet pas une analyse sémiologique fine (l’ensemble des opacités du poumon est projeté sur un seul plan) Nombreux jeunes médecins voient des SI sur toutes les radios car les vaisseaux pulmonaires à l’état normal donnent un aspect de nodules et de lignes … Comment reconnaitre un SI sur une radio de thorax ? Bien se mettre dans l’œil l’aspect d’une radio de thorax normale Penser au SI, chaque fois qu’on a l’impression de voir trop d’opacités, mal définies, réparties symétriquement à droite et à gauche (voir dia suivante)

Pr Marquette 2011 Radio normale

Ceci est une autre radio de thorax normale Pr Marquette 2011 Ceci est une autre radio de thorax normale

Pr Marquette 2011 syndrome interstitiel réticulo-nodulaire prédominant dans les champs pulmonaires supérieurs et moyens

Pr Marquette 2011 syndrome interstitiel réticulo-nodulaire prédominant dans les champs pulmonaires supérieurs et moyens

normale Pr Marquette 2011 Si ça ne vous saute pas aux yeux mettez les deux radios l’une à côté de l’autre

Ceci est un autre syndrome interstitiel réticulo-nodulaire Pr Marquette 2011 Ceci est un autre syndrome interstitiel réticulo-nodulaire

normale Si ça ne vous saute pas aux yeux mettez une radios à côté pour comparaison

Séméiologie sur le scanner Les syndrome interstitiel se caractérisent par 5 types d’opacités des hyperdensités condensations images en « verre dépoli » des nodules des lignes et des réticulations des épaississements péribronchovasculaires des images en « rayon de miel » Et par des images indirectes: les bronchectasies par traction

Avant de commencer remettez-vous dans l’œil l’aspect d’un scanner normal

1- Hyperdensités - Condensations Ce sont exactement les mêmes que celles qui ont été vues dans le syndrome alvéolaire : opacités denses effaçant les scissures, les contours des vaisseaux et les parois bronchiques ± bronchogramme aérique En effet, le compartiment alvéolaire peut aussi être concerné dans les syndromes interstitiels, notamment dans les étiologies de syndromes interstitiels aigus (œdème pulmonaire aigu, pneumonies infectieuses …) Pneumonie organisée cryptogénique (POC) se traduisant par des condensations bilatérales, de densité variables, à limites floues ou nettes, de localisation périphérique, certains contenant un bronchogramme aérique

1- Hyperdensités – verre dépoli Opacités peu dense, n’effaçant pas les contours des vaisseaux ni les parois bronchiques Répartition et intensité très variables verre dépoli

2- Nodules Définition  Miliaire (grain de mil) < 3 mm Micronodules < 6 mm Nodules 6 – 10 mm Macronodules 10 – 30 mm Masse > 3 cm

miliaire tuberculeuse : micronodules à contours nets, < 3 mm, de distribution diffuse dans le parenchyme pulmonaire. De gauche à droite et de haut en bas : radiographie de thorax, même cliché, zoom sur le lobe inf droit , scanner thoracique, coupe en fenêtre parenchymateuse ; comparaison au même niveau de coupe d’un poumon droit normal (A) avec et l’aspect de la miliaire de ce patient (B)

A gauche: Parenchyme pulmonaire normal. A droite: Sarcoïdose avec micronodules à distribués en sous pleural (plèvre pariétale et le long des scissures) et le long des parois bronchiques et des vaisseaux. Il résulte de cette distribution une irrégularité et un épaississement des parois bronchiques. La grande scissure est marquée par les flèches.

Micronodules à contours flous (dans le cadre d’une bronchiolite infectieuse) Poumon normal

Nodules et macronodules (métastases d’un cancer du colon) dont certains sont confluents (double flèche)

3- Lignes et réticulations Les opacités linéaires traduisent le plus souvent atteinte des cloisons interlobulaires et intra-lobulaires plus rarement des bandes de fibrose cicatricielle ou atélectasie en bandes très périphériques On parle d’opacités réticulaires* quand les opacités linéaires s'entrecroisent et donne un aspect en filet (réseau) dont les mailles sont plus ou moins larges * du latin rete, le filet (en anglais network)

3- Lignes et réticulations 1- réticulations inter-lobulaires Lignes nettes dessinant un filet à larges mailles polyédriques Correspondant aux cloisons inter-lobulaires (voir leçon 2, dias 11 à 14). Elles peuvent avoir 2 aspects Lisses et régulières: œdème pulmonaire, obstruction lymphatique ou veineuse pulmonaire Nodulaires ou irrégulières: lymphangite, sarcoidose, fibrose pulmonaire idiopathique….

Lignes nettes dessinant un filet à larges mailles polyédriques, au sein duquel on distingue souvent un point dense (correspondant à l’artère centro-lobulaire)

Septa inter-lobulaires Artère centrolobulaire Septa inter-lobulaires Image de réseau à larges mailles de forme polyédrique (flèches fines), lisses au centre de chaque polyèdre on distingue l’artère centrolobulaire (flèches épaisses) Il ne s’agit pas de kystes car dans les polyèdre il y a du parenchyme pulmonaire

Sur le cliché de thorax les septa inter-lobulaires épaissis correspondent aux les lignes de Kerley situées au niveau des bases perpendiculaires à la plèvre reliées à celle-ci courtes ( 2 à 3 cm de longueur) Kerley B

3- Lignes et réticulations suite 2- réticulations intra-lobulaires Épaississement de l’interstitium intra-lobulaire Opacités linéaires entrecroisées agencées en réseau « à petites mailles »

Réticulations intra lobulaires

4- Epaississements péri-bronchovasculaires Réguliers : impossible à différencier d’un épaississement des parois bronchiques, non spécifiques Irréguliers (spiculé ou nodulaire): plus spécifique de quelques affections (lymphangite, sarcoïdose) Epaississements péri-broncho vasculaires irréguliers Scanner normal, à peu près au même niveau de coupe

A gauche: Parenchyme pulmonaire normal. A droite: Sarcoïdose avec micronodules à distribués en sous pleural et le long des parois bronchiques et des vaisseaux. Il résulte de cette distribution une irrégularité et un épaississement des parois bronchiques () et une irrégularité des parois des vaisseaux ().

5- images en « rayon de miel » Kystes à parois épaisses = RAYON DE MIEL (nid d’abeille) espaces kystiques aériques limités par des parois épaissies faites d’un tissu dense et fibreux jointifs Disposés en couches dans les territoires périphériques sous-pleuraux

kystes aériques limités par des parois épaisses

6- Bronchectasies « par traction » il ne s’agit pas à proprement de bronchectasies car la paroi bronchique est normale elles résultent de la traction exercée sur les parois bronchiques quand l’élasticité du parenchyme diminue qu’elle qu’en soit la cause de la fibrose pulmonaire elles ne partagent pas les conséquences habituelles des bronchectasies (infection, hémoptysie)

Bronchectasies « par traction » au cours d’une fibrose pulmonaire idiopathique

Syndrome interstitiel exemples

multiples plages de verre dépoli (poumon médicamenteux au méthotrexate)

Métastases pulmonaires d’un cancer thyroïdien : nodules et macronodules à contours nets (on note aussi l’existence d’un épanchement pleural droit)

Scanner du patient correspondant à la radio de la dia 30: lésions nodulaires diffuses à disposition péri-bronchovasculaire et sous-pleurale (sarcoïdose)

Radio et scanner du patient correspondant la dia 30 et 60: l’effet de sommation de la radio rend compte de l’aspect de cette sarcoïdose sur la radio de thorax

H 45 ans. Ancien toxicomane H 45 ans. Ancien toxicomane. Syndrome interstitiel aigu (dyspnée + infiltrats bilatéraux) fébrile correspondant à une pneumocystose révélatrice d’un SIDA

images en rayons de miel + probables bronchectasies par traction au cours de l’évolution fibrosante d’une pneumopathie interstitielle compliquant une polyarthrite rhumatoïde

Miliaire tuberculeuse