Urgences chirurgicales digestives Cyril AUDOUY 19/11/2013

Fonctionnement Toujours faire le tour du dossier Discuter du dossier avec le chef des Urgences Toujours biper l’interne de chirurgie viscérale Bip 847 en journée Bip 848 la nuit pas d’hospitalisation sauvage en chirurgie: Responsabilité ++ La nuit: Binôme Ortho/Viscéral 1 interne de chir: garde sur place (bip 848) 1 interne de chir autre spécialité: astreinte => Pas d’appel direct sauf si feu vert du 848

Examens/Bilan Laisser le patient à jeûn !! (Pas de tabac, pas de boisson, pas de nourriture) Interrogatoire+++, ATCD+++, TTT+++, sphère urologique+++ et gynécologique+++ Examen physique: Inspection +++ ATCD chir abdo, Palpation+++ défense, contracture, Bilan biologique: NFS, plaq, iono, urée, créat, Bhépatique complet, lipase, BHCG + groupes RAI et Coag Bilan: BU +-ECBU => Evoquer un ou plusieurs diagnostics Imagerie +++

Réflexes Si suspicion clinique de Sd Occlusif: => Pose de SNG +++, AVANT Imagerie Si hernie étranglée Pas d’imagerie !! bip interne de chir pour bloc en urgence!!

Pathologies - Appendicite - Occlusion - Hernie - Cholécystite-angiocholite - Pancréatite - Diverticulite sigmoïdienne - Péritonite - Infarctus mésentérique - Mais aussi SAV: problème de jéjunostomie, chambre implantable,…

Pathologie vésiculaire lithiasique symptomatique: Colique hépatique Douleur transitoire de l’HCDt; apyrexie Bilan: - Bio: NFS- CRP- BH (augmentation enzymes, transitoires)- Lipase - Echographie à l’hôpital: Calculs intra vésiculaire, pas de cholécystite CAT: Antalgique, antispasmodique, bip interne chir dig RAD avec CONSULT avec un Chir dig dès le lendemain et Bio (BH) de contrôle => Cholécystectomie programmée Sauf si hyperalgique ou crises répétées => hospitalisation et cholécystectomie « en urgence »

Pathologie vésiculaire lithiasique symptomatique: Cholécystite aiguë, angiocholite Bip chir dig, Hospit, Chirurgie en urgence.

Appendicite Aiguë Dlr FID ; Fébricule ; Nausées ; Vomissements ; Psoitis ; Mc Burney ; Bloomberg NFS ; CRP ; béta HCG ; BU ; Préop Echographie ou TDM: Indispensable pour CHIR Variations anatomiques: -Rétro-caecales : douleurs lombaires -Sous hépatiques ( Cholécystite Aigue ) -Pelviennes ( Torsions annexes ) -Méso cœliaques : occlusion fonctionnelle Prise en charge : Hospitalisation: Bilan préop et cs anesth A jeun Antalgiques Bloc « en URGENCE »=> Appendicectomie sous cœlioscopie Complications : Plastron -> Abcès péri appendiculaire -> Péritonite appendiculaire

Hernie Inguinale: Au-dessus de la ligne de Malgaigne Crurale: En-dessus de la ligne de Malgaigne Ombilicale Hernie NON-COMPLIQUEE -Pesanteur -Gene -Impulsive à la toux Prise en charge : Programmer une chirurgie sans urgence -> CONSULT avec Chir dig dès lendemain ReCs en urgence si signes de hernie étranglée Hernie étranglée -Douloureuse, -Non impulsive à la toux => Diagnostic CLINIQUE -Non réductible +/- Sd occlusif (Tube digestif ) Prise en charge : tentative de réduction (+ semi urgence, hospitalisation pour surveillance en milieu chirurgical) IRRED urgence Pas d’examen paraclinique!! Diagnostic clinique (sauf doute)

Syndrome occlusif Dlrs abdo / Arrêts des Matières et Gaz /Nausées , vomissements Chirurgie abdo ? Orifices herniaires ? Douleurs ulcéreuses Mécanique : endoluminal : Bézoard , fécalome pariétal : inflammatoire , néoplasique , IIA … extraluminal : bride , volvulus , hernie étranglée… Paralytique : Ileus fonctionnel , trouble métabolique Scanner abdominal ( Avec Injection de PdC si possible) Prise en charge: A jeun! SNG en aspi douce Réhydratation (compensation volume / volume au-dessus de 500cc) CHIR devant gravité cliniques ou radio: ->Défense abdominale, fièvre, signes cliniques de choc (marbrure, anurie..)

Signes de souffrance clinique, biologique et/ou radio? Syndrome occlusif, VVP , SNG Scanner Souffrance digestive : défaut de réhaussement de paroi, épanchement, pneumatose Chirurgie urgente Pas de souffrance Grêle Surveillance simple avec aspi Colon Chirurgie / traitement endoscopique Signes de souffrance clinique, biologique et/ou radio?

Diverticulite sigmoidienne Dlr FIG, Fièvre, fécalurie? Pneumaturie? NFS CRP iono BU+/- ECBU (+/- Préop) Scanner abdominal injecté!! Prise en charge :Classification de Hinchey TTT médical: Antalgiques, antispasmodiques, ATB (ROCEPHINE 1g/1 et FLAGYL 500mg 3/j), à jeun puis réalimentation progressive jusqu’à régime sans résidu Complications : Fistule vésico sigmoidienne Abces péritonite, sténose, hémorragie Stade 1 Phlegmon ou abces péricolique Stade 2 Abces pelien , abdominal ou retroperitonéal Stade 3 Péritonite purulente généralisée Stade 4 Péritonite stercorale Traitement médical +/- drainage Chirurgie à froid ( 2 mois ) Chirurgie urgente => Hartmann

Ischémie mésentérique Dlr Abdominale Aigue ; Vomissements ; diarrhées sanglantes Terrain : Polyvasculaire ; FA non anticoagulée; post chirurgie lourde avec bas débit cardiaque NFS- CRP- IONO- Lactates artérielles- GDS - Préop Scanner abdominal injecté Prise en charge: Traitement du choc ATB double large Laparotomie exploratrice en urgence extrême! Nécrose étendue -> fermeture (palliatif) Nécrose limitée -> Résection segmentaire si possible

Péritonite Ulcère perforé: AINS, ttt anti-ulcéreux… Perforation diverticulite (Hinchey 3 et 4)

Autres Chambre implantable ulcérée => Retrait sous locale Sonde de Jéjunostomie/Gastrostomie: =>Reposer une sonde le plus rapidement, peu importe le type de sonde!!

Pièges IDM inférieur: Sd douloureux abdo avec vomissement ISA …

Bon courage…