Douleurs de hanche et d’épaule Patrice Fardellone, AMIENS 1

Douleurs de hanche les caractères de la douleur les douleurs de repos, nocturnes ou matinales, nécessitant un long temps de « dérouillage » matinal, évoquant une origine inflammatoire (rhumatismes inflammatoires, infections subaiguës ou chroniques, pathologie microcristalline) les douleurs survenant lors de la mobilisation de l'articulation, notamment « en charge », cédant au repos, évoquant une origine mécanique (arthroses et rhumatismes dégénératifs, nécrose épiphysaire...). 1

Topographie 1- antérieure inguinale irradiant vers la cuisse 2- externe, trochantérienne 3- postérieure, à la fesse trois localisations sont trompeuses : 1- interne 2- haute, iliaque 3- basse à type de gonalgie 1

retentissement fonctionnel (Lequesne) 1

Examen clinique Inspection malade dévêtu, bilatéral et comparatif signes locaux, très rares à la hanche signes régionaux (amyotrophie) signes généraux : morphotype, trouble statique (inégalité de longueur aux membres inférieurs) 1

Examen clinique Etude de la marche boiterie signe de Trendelenburg (bascule des épaules du côté de la hanche malade à chaque pas, contrebalancant la bascule du bassin du côté opposé) nécessité ou non du port d'une canne 1

Examen physique Examen local : recherche d'un épanchement  étude de la chaleur locale recherche d'un épanchement mobilisation active mobilisation passive (I'amplitude articulaire est cotée et inscrite sur l'observation) recherche de mouvements anormaux (laxité). 1

Examen physique Examen régional mensuration des membres mensuration du périmètre musculaire recherche d'une adénopathie, d'une tuméfaction (abcès des parties molles, kyste poplité...) étude de l'état des articulations sus- et sous-jacentes pouls régionaux (palpation, auscultation) état veineux, troubles trophiques éventuels recherche d'anomalies à l'examen neurologique 1

Amplitudes articulaires  En décubitus dorsal : flexion: 130° abduction jambe tendue : 45° adduction jambe tendue : 30° rotation externe : 45° rotation interne : 45° En décubitus latéral ou ventral : extension : 15° 1

Radiographie bassin debout face membres inférieurs en rotation interne de 30° faux profils de Lequesne (vrais profils de hanche et non un profil chirurgical du col du fémur) 1

Radiographie Coxométrie de face 1

3 situations sont possibles : CONDUITE À TENIR 3 situations sont possibles : 1- la radiographie montre une lésion de l'articulation coxofémorale 2- la radiographie montre une image anormale sur les os voisins, les parties molles 3- la radiographie ne montre rien d'anormal. 1

La radiographie montre une lésion de l'articulation coxofémorale 1

Coxarthrose première cause de douleur coxofémorale sujet de plus de 40 ans; douleur progressivement croissante radiographie : pincement localisé (+ +) de l'interligne ostéophytose ostéosclérose, géodes d'hyperpression On recherchera une malformation coxofémorale (fémorale, cotyloïdienne, mixte) prédisposante Plus de 50 % des coxarthroses = " secondaires " à une dysplasie 1

Coxarthrose 1

Coxarthrose supérieure/externe sur insuffisance cotyloïdienne Coxarthrose supérieure/externe sur insuffisance cotyloïdienne. Cliché de recentrage en abduction : réapparition d'un interligne satisfaisant 1

Nécrose ischémique de la tête fémorale (ostéonécrose aseptique de la hanche) début brutal, « horaire » mais parfois oublié car éloigné dans le temps limitation modérée et tardive des amplitudes articulaires douleurs nocturnes possibles VS normale 1

Nécrose ischémique de la tête fémorale Radiographies standards : 1- ostéocondensation limitée de la tête 2- une perte de l'arrondi de la tête 3- image en « coquille d‘oeuf » par effondrement de l'os spongieux alors que l'os cortical sous-chondral est resté en place absence de pincement absence d'ostéophytose intégrité du cotyle Tardivement : une image de séquestre dans la tête fémorale, un pincement de l'interligne. risque de bilatéralisation 1

Nécrose ischémique de la tête fémorale IRM : aspect de nécrose en T1. 1

Nécrose ischémique de la tête fémorale IRM : aspect de nécrose en T1. 1

Nécrose ischémique de la tête fémorale Enquête étiologique : traumatisme (après fracture du col ou luxation réduite); barotraumatisme traitement par les corticoïdes drépanocytose maladie de surcharge lupus érythémateux disséminé formes idiopathiques sont fréquentes rôle favorisant de l'alcool, d'une hyperlipoprotéinémie 1

Causes " mécaniques " plus rares Tabès Paget du bassin Ostéochondromatose Chondrocalcinose articulaire diffuse à l'origine d'une arthropathie destructive rapide chez les sujets âgés. hémochromatose ochronose maladie de Wilson Chondrodysplasies génotypiques Hémophilie 1

Causes " mécaniques " plus rares Synovite villonodulaire affection du tissu synovial Rare douleurs de hanche, plutôt mécaniques évolution très lente presque toujours une articulation unique ou une gaine tendineuse prolifération cellulaire synoviale " en nappe " ou nodules plus limités anomalies clonales qui orientent sur une origine tumorale     1

Causes " mécaniques " plus rares Synovite villonodulaire     aspects de pseudo-géodes en miroir, voire de " coups d'ongle « sur les corticales du col ou du cotyle 1

Pathologie inflammatoire les coxites. en faveur du diagnostic : Age < 45 ans Début brutal Rythme inflammatoire des douleurs Aggravation rapide VS accélérée Critère évolutif : aggravation rapide Liquide articulaire de type inflammatoire Une biopsie synoviale est proposée en cas de doute 1

Pathologie inflammatoire les coxites. Coxite infectieuse destructrice évoluée pincement global de l'interligne, érosions osseuses, absence d'ostéophytose 1

trois diagnostics principaux. Etiologie : trois diagnostics principaux. 1

Pyogènes : le tableau est aigu Infections : Pyogènes : le tableau est aigu tuberculeuses: le tableau est subaigu ou chronique (coxalgie) Trochantérite tuberculeuse 1

Coxites rhumatismales: spondylarthrite ankylosante (SPA) : coxite est parfois révélatrice polyarthrite rhumatoïde (PR) : la coxite rare et n'est jamais révélatrice rhumatisme psoriasique beaucoup plus rarement: entérocolopathies, sarcoïdose, maladie périodique 60 % des coxites isolées sont idiopathiques. Dans ces cas la bilatéralisation est fréquente 1

PR 1

Coxites microcristallines crise aiguë de pseudo-goutte calcique (chondrocalcinose articulaire) : diagnostic = la radiographie, éventuellement l'étude du liquide synovial, rarement accessible à la hanche La goutte : exceptionnellement la hanche de façon isolée Rhumatisme à hydroxyapatite Calcification de la hanche (rhumatisme à hydroxyapatite) 1

(Diagnostic différentiel des douleurs coxofémorales) 2- Il existe une image radiologique pathologique située en dehors de l'articulation coxofémorale (Diagnostic différentiel des douleurs coxofémorales) 1

Image pathologique osseuse a. Bassin tumeurs malignes : métastases, tumeur osseuse primitive maligne plus rarement (ostéosarcome, chondrosarcome), myélome, tumeurs bénignes (ostéochondrome) fractures de fatigue d'une branche iliopubienne et/ou ischiopubienne fissure de Looser-Milkmann (ostéomalacie) maladie de Paget (coxopathie protrusive)   b. Fémur Mêmes étiologies que sur le bassin + trochantérites infectieuses (tuberculose, staphylocoque). 1

Tumeur du bassin tumeurs de la vessie : lyse importante qui va jusqu'à la ligne innominée et le pied de l'articulation sacro-iliaque droite 1

fissure de Looser-Milkmann (ostéomalacie) 1

Dans les parties molles tendinites et de bursites calcifiantes trochantériennes (tendinite du moyen fessier) : La douleur est externe, en regard du grand trochanter, volontiers nocturne et trompeuse. douleur provoquée lors de la marche, à la pression et l'abduction contrariée 1

3- La radiographie est normale … sciatique ou cruralgie algodystrophie au début (Scinti) ostéonécrose au début (scintigraphie osseuse, IRM) tendinobursite non calcifiante chondromatose de hanche (arthroscanner) 1

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