DOULEURS NEUROLOGIQUES Dr C. Josse DU Evaluation et Traitement de la Douleur 2013

Depuis 1994, la douleur neuropathique est définie par l’IASP comme une « douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un dysfonctionnement du système nerveux » Sont souvent méconnues, sous–estimées et sous-traitées. Mais ne sont pas rares : 1 patient douloureux sur 4 Ne sont donc pas l’exclusivité du neurologue et n’apparaissent pas seulement dans un contexte neurologique Aujourd’hui, entité spécifique que l’on peut diagnostiquer, évaluer et traiter indépendamment de la cause Souvent « intriquées », il faut apprendre à reconnaître la composante neurogène au sein de tableaux complexes de douleurs dites « mixtes » Le diagnostic repose essentiellement sur l’interrogatoire et l’examen clinique INTRODUCTION

Le diagnostic repose sur le LANGAGE : le vocabulaire utilisé par le patient doit attirer l’attention car certains descripteurs sont plus utilisés que d’autres pour décrire la douleur (brûlures, décharge électrique..) On retrouve souvent des sensations anormales, parfois non douloureuses mais désagréables C’est la convergence avec les données de l’examen clinique qui permettra de reconnaître une douleur neurologique INTRODUCTION

Surviennent dans un territoire systématisé, ou par l’élargissement des zones réceptrices, dans un territoire plus étendu Installation immédiate ( 40% ) ou retardée par rapport à la lésion première Il existe des facteurs déclenchants (froid, chaud, effleurement, émotions, stress, mouvements) Déficit sensitif (ou pas) SEMEIOLOGIE

Composante permanente : Fond continu Composante permanente : Fond continu 90 à 100% ( brûlure, arrachement, démangeaisons, étau) Composante paroxystique : éclairs 35 à 50% Réponses douloureuses modifiées : Allodynie Hyperesthésie Hyperpathie SEMEIOLOGIE

Interrogatoire: 1-La douleur présente une ou plusieurs des caractéristiques suivantes? brûlure oui non froid douloureux oui non décharges oui non DN4

2- La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ? 4. Fourmillements Oui Non 5. Picotements Oui Non 6. Engourdissement Oui Non 7. Démangeaisons Oui Non DN4

EXAMEN : 3- La douleur est-elle localisée dans un territoire ou l’examen met-il en évidence : 8.Hypoesthésie au tact oui non 9.Hypoesthésie à la piqûre oui non 4- La douleur est-elle provoquée ou augmentée par : 10.Le frottement oui non SCORE : /10 DN4

INFORMER : Non réponse aux antalgiques de palier 1 La plupart des études scientifiques portent essentiellement sur les poly neuropathies sensitives diabétiques et les douleurs post zostériennes Le choix du traitement médicamenteux ne dépend pas de l’intensité des douleurs comme dans les douleurs nociceptives Efficacité souvent partielle des thérapeutiques ( 50% de répondeurs ) Connaître les effets indésirables Expliquer l’effet antalgique d’une molécule possédant une autre indication ( ATD ) TRAITEMENT

TRAITEMENT Fixer des objectifs réalistes à partager avec le patient : On recherchera le meilleur rapport bénéfice – sécurité d’emploi et une éventuelle action conjointe sur les co- morbidités (anxiété, dépression, sommeil) Mieux contrôler la souffrance en augmentant le seuil de tolérance Faire disparaître les éclairs Sans abolir les sensations anormales Et en maintenant la fonction ( Gate control et détournement de l’attention ) TRAITEMENT

TRAITEMENT TRAITER le plus TÔT possible TITRER la posologie de façon individuelle Évaluer le retentissement sur la QUALITE de VIE INSCRIRE le traitement pharmacologique dans une PRISE EN CHARGE GLOBALE (intérêt des thérapies comportementales ) TRAITEMENT

TRAITEMENT : les ATD Agissent sur les systèmes de modulation de la douleur (NA, S) dont ils bloquent la recapture. Les tricycliques auraient une action périphérique Amitriptiline+++ Duloxétine AMM diabète Venlafaxine pas AMM

ATD / En pratique Dose moyenne efficace pour les tricycliques : 75 mg Dose moyenne efficace pour la Duloxetine : 60 à 90 mg Dose moyenne efficace pour la Venlafaxine : 200 mg On titre jusqu’à apparition d’effets secondaires; toujours commencer à doses faibles TTT au moins 6 mois à dose stable puis régression lente Effets secondaires centraux et périphériques

TRAITEMENT : Anti-epileptiques Gabapentine et Prégabaline : action probable sur les sous unités alpha2lambda des canaux calciques; ils diminuent les phénomènes de sensibilisation centrale responsables de l’hyperalgésie secondaire Neurontin : 1200 à 3600 mg/24h Lyrica : 150 à 600 mg/24h Titration lente, effets sec id, durée ttt id

TRAITEMENT : Opiacés Doses souvent élevées; associés aux autres ttt de la DN Tramadol : id Etude canadienne 2005 : Morphine et Gabapentine s’optimisent Mais peu d’étude sur les patients K (études sur zona et diabète)

Traitement : autres Locaux : Capsaicine, lidocaine, Toxine botulinique Non médicamenteux : neurostimulation, coping, prise en charge comportementale, rééducation fonctionnelle, massages

En pratique Débuter par une mono-thérapie : ATD ou Anti-épileptique Combinaisons si insuffisant Changer de molécules en cas de pb, associer aux opioides Savoir ttt les autres composantes (anxiété , sommeil, qualité de vie) (Cf reco SFETD )

Conclusion « Formes de douleur, quelquefois sous le pied, une coupure fine, fine, un cheveu, ou bien des coups de canif sous l’ongle de l’orteil. Le supplice des brodequins de bois au chevilles. Des dents de rat très aigues grignotant les doigts de pied. Et, dans tous ces maux, toujours l’impression de fusée qui monte, monte, pour éclater dans la tête en bouquet «   . Alphonse DAUDET La Doulou