APPORT DE LA VENTILATION NON INVASIVE DANS L’ŒDÈME AIGU DU POUMON CARDIOGÉNIQUE Younès Aissaoui Pôle Anesthésie Réanimation Hôpital Militaire Avicenne Faculté de Médecine et de Pharmacie Université Cadi Ayyad

Œdème aigu du poumon cardiogénique (OAPC) : urgence médicale fréquente Mortalité : jusqu’à 20% Objectif traitement de l’OAP : → oxygénation → diminution des pressions de remplissage (diurétiques et dérivés nitrés) LA (ventilation non invasive) VNI est d’usage courant aux cours de l’OAP cardiogénique VNI : ventilation en pression positive sans tube endotrachéal Poppas A, Am J Respir Crit Care Med.2002 . Felker GM, Am Heart J

Plusieurs méta analyses ont démontré l’intérêt de la VNI → éviter l’intubation → réduire la mortalité « 3CPO » Étude multicentrique large : remis en cause le bénéfice réel de la VNI Objectifs : faire le point sur l’apport de la VNI au cours de l’OAPC Weng CL. Ann Intern Med. 2010 Gray A. N Engl J Med 2008

Pourquoi une ventilation en pression positive au cours de l’OAP cardiogénique ?

CONSÉQUENCES RESPIRATOIRES DE L’OAP CARDIOGÉNIQUE DONNES PHYSIOPATHOLOGIQUES CONSÉQUENCES RESPIRATOIRES DE L’OAP CARDIOGÉNIQUE

↑ résistances des voies aériennes (oedème interstitiel et bronchique) augmentation de l’eau libre intrapulmonaire O2 ↓ volumes pulmonaires ↓ compliance capillaire Conséquences : anomalies des échanges gazeux → (effet shunt) hypoxémie ↑ travail respiratoire → fatigue musculaire → hypercapnie E l’her Réanimation 2009

CONSÉQUENCES CARDIOVASCULAIRES DE L’OAP CARDIOGÉNIQUE DONNES PHYSIOPATHOLOGIQUES CONSÉQUENCES CARDIOVASCULAIRES DE L’OAP CARDIOGÉNIQUE

↑ PRÉCHARGE ↑POSTCHARGE ↑Travail respiratoire Pressions Négatives ------ ↑Travail respiratoire ↑POSTCHARGE E l’Her Réanimation 2007

EFFETS PHYSIOLOGIQUES DE LA VENTILATION NON INVASIVE

VNI ↓ PRÉCHARGE (retour veineux) RECRUTEMENT ALVEOLAIRE ↑ OXYGENATION ↓ PRESSIONS REMPLISSAGE ↑ COMPLIANCE ↓RESISTANCES VNI PRESSION POSITIVE +++++++ ↓ POSTCHARGE ↓TRAVAIL RESPIRATOIRE ↑ DEBIT CARDIAQUE E l’Her Réalités cardiologiques 2010

Quelle modes de VNI dans l’OAP cardiogénique

VNI VS-AI-PEP: ventilation spontanée + aide inspiratoire +pression expiratoire positive Bilevel Ventilation VS-PPC: ventilation spontanée en pression positive continue CPAP : continuous positive airway pressure ≠ Un seul niveau de pression : Pression continue tout au long du cycle respiratoire 2 niveaux de pression support inspiratoire aux muscles respiratoires Pression positive expiratoire

CPAP

Aide inspiratoire avec PEP

Quel niveau de preuve scientifique de la VNI dans l’OAP cardiogénique?

PREMIERE PUBLICATION

Par la suite Plus d’une trentaine d’ essais randomisés: Critères de jugement: Amélioration dyspnée Échange gazeux Fonction myocardique Taux de ventilation mécanique CPAP > control VS + AI > control CPAP ≈ VS + AI Tendance à la diminution de mortalité RESPIRATORY CARE • JUNE 2013 VOL 58 NO 6

Conférence de consensus SFAR, SPLF et SRLF 2006

N Engl J Med 2008 Traitement conventionnel: Diurétiques + nitrés 1069 patients randomisés Groupe Oxygène standard Groupe CPAP Groupe Aide Inspiratoire + PEP

Point forts de l’étude 3CPO Taille de l’échantillon Point faibles de l’étude 3CPO Cross over : important Mortalité faible / autres études OAP ( 9% vs 15%) Taux d’intubations faibles (2,9% vs 20%) Moindre gravité des patients Équipes médicales non formées à la VNI Masip J, Mebazaa A, Filippatos GS. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med 2008

Ann Intern Med. 2010

Intubation et VNI

Mortalité et VNI

Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

Résultats Revue Cochrane 2013

Modalités pratiques

Les contre indications

Quels patients? Quand commencer la VNI ? OAP avec Détresse Respiratoire Non réponse au traitement médical optimal Quand commencer la VNI ? plus précocement possible Si possible extra hospitalier Les urgences

Moyens: interfaces Masque naso-facial Masque total Casque (Helmet) ↑confort

Quel mode de VNI? Privilégier CPAP : pré hospitalier et urgences Réglage de la PEP entre 5 et 10 cmH2O VS – AI – PEP : Personnel formés, USI cardiologie, Réanimation Réglages plus complexes :

Surveillance Clinique : Fréquence respiratoire Fréquence cardiaque Pression artérielle oxymétrie Mesure des gaz du sang

Conclusion VNI au cours de l’OAP cardiogénique : largement supportée par les données physiopathologique et cliniques Traitement médical optimal + VNI précoce si détresse respiratoire Amélioration symptomatique et biologique plus rapide Réduction morbidité (intubation) et de la mortalité

Choix du Mode de VNI CPAP VS + Aide inspiratoire + PEP expérience de l’équipe Moyens disponibles Lieux (pré hospitalier, urgences, soins intensifs cardiologie, Réanimation)

VNI, essayez vous verrez !