Les syndromes canalaires : Grados Franck Service de rhumatologie CHU Amiens. Définition ?

Les syndromes canalaires : Grados Franck Service de rhumatologie CHU Amiens. Définition : Compression ou étirement d’un nerf mixte dans un défilé anatomique étroit provoquant des paresthésies et/ou hypoesthésies et/ou déficit moteur dans le territoire de ce nerf.

Le syndrome du canal carpien : Syndrome canalaire le plus fréquent 3 X plus fréquent chez la femme. Femmes = 1,54 / 1000. Hommes = 0,62 / 1000. Age moyen = 50 ans.

SF : Douleur, paresthésie et/ou troubles sensitifs dans le territoire du nerf médian. Horaire nocturne ou matinal. Améliorée en secouant la main. Maladresses. Oedème matinal. Parfois, diminution de la force de serrage, de l’opposition et d’antépulsion du pouce. Ligament annulaire antérieur du carpe = rétinaculum des fléchisseurs en nouvlle nomenclature.

Examen clinique : Signe de Tinel et signe de Phalen VPP modérée

Examen clinique : Sensitif Moteur : - atrophie thénarienne - perte de force court abducteur et opposant du pouce

EMG : Examen de référence. En stimulodétection : ralentissement de la vitesse de conduction nerveuse sensitive (< 40 m/s) et motrice (< 50 m/s) du nerf médian au passage du canal carpien et augmentation de la latence distale. En détection : tracé neurogène dans les muscles thénariens. Intégrité des autres troncs nerveux. N’est pas indispensable au diagnostic si forme typique (Anaes). Indispensable si : - maladie professionnelle - indication chirurgicale Un EMG normal permet d’exclure de façon quasi certaine une forme sévère ou moyenne. FN = 10 % (formes débutantes ne touchant que les fibres de petits calibres).

Echographie : Coupe sagittale du nerf médian légèrement tuméfié. Mesure de la surface de section transversale du nerf médian > 10 mm2. Sensibilité = 80 % Spécificité = 90 à 100 %

Évolution naturelle: Mal connue. 30 % guérissent spontanément.

Traitement conservateur : Prophylaxie 1 à 3 Infiltrations: indications formes débutantes ou avec atteintes modérées de l’EMG. Aiguille à 45° au bord ulnaire du tendon du grand palmaire. Efficacité initiale = 70 % Attelle nocturne de poignet pendant 6 semaines. (Gerritsen JAMA 2002) Bons résultats = 75 %

Traitement chirurgical : Indications : - échec du traitement médical. - déficit sensitif ou moteur. - formes sévères à l’EMG : tracé neurogène sur le court abducteur. Résultats : - bon résultat dans 90 %.

Traitement chirurgical : techniques: A ciel ouvert Endoscopie

Traitement chirurgical : Arrêt de travail après chirurgie recommandé: - 4 semaines si profession non manuelle. - 8 semaines pour travailleur manuel.

Étiologie du syndrome du canal carpien ?

Étiologie du syndrome du canal carpien : Idiopathique : +++ 50 % des cas Causes traumatiques ou microtraumatique : - cal hypertrophique, pseudarthrose, ostéonécrose, hématome - mouvements répétés des doigt ou du poignet, vibrations, compressions (cannes) Causes endocriniennes : - hypothyroïdie - grossesse - diabète - acromégalie Causes rhumatologiques : - ténosynovite des fléchisseurs (PR) - ténosynovite infectieuse (BK) - arthrose du poignet - algoneurodystrophie Dépots intracanalaires : - microcristaux (goutte, chondrocalcinose, OH apatite) - amylose (hémodialysés, myélome) Rares : - tumeur ou malformation

Le tableau 57 du régime général : Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail: A : EPAULE : Épaule douloureuse simple (tendinopathie de la coiffe des rotateurs) Épaule enraidie B: COUDE : Epicondylite Epitrochléite Hygromas aigu ou chronique Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécrânienne (N.cubital) C : POIGNET-MAIN-DOIGT : Tendinite Ténosynovite Syndrome du canal carpien Syndrome de la loge de Guyon

Le syndrome du canal carpien : Liste limitative de travaux susceptibles de provoquer ces maladies: Travaux comportant de façon habituelle soit des mouvements répétés ou prolongés d’extension du poignet ou de préhension de la main, soit un appui carpien, soit une pression prolongée ou répétée sur le talon de la main. Délai de prise en charge: 30 jours.

Diagnostic différentiel du syndrome du canal carpien ?

Diagnostic différentiel du syndrome du canal carpien : NCB C6. Atteinte du nerf médian au coude. Atteinte plexulaire (syndrome du défile cervicothoracobrachial). Polyneuropathie. Tendinopathie de la coiffe des rotateurs. Tétanie, spasmophilie.

Syndrome du canal de Guyon : Compression du nerf ulnaire au poignet Rare paresthésies bord ulnaire de la main Reproduit par Tinel ou pression sur canal de Guyon Hypoesthésie, amyotrophie des interosseux et le la loge hypothénar, diminution de force

Syndrome du canal de Guyon : Causes favorisantes : - rarement idiopathique - fracture, luxation - tumeur, pseudotumeur (kyste, anévrisme) - professionnel : microtraumatisme ou pression prolongé sur talon de la main (coureur cycliste)

Syndrome du nerf ulnaire au coude: ATCD : profession, trauma, arthrose. Facreur favorisant : cubitus valgus Paresthésie et hypoesthésie des 2 derniers doigts. Symptômes reproduits à la palpation du nerf ulnaire dans la gouttière épitrochléo-olécranienne et en flexion du coude, abduction de l’épaule et extension du poignet. Radio du coude systématique. EMG :

Atteinte motrice du syndrome du nerf ulnaire au coude: Amyotrophie des interosseux (signe du grill) Signe de Froment : Parésie de l’adducteur et du court fléchisseur du pouce Griffe ulnaire :

Traitement du syndrome du nerf ulnaire au coude: Immobilisation la nuit par le port d’une attelle empêchant la flexion du coude pendant 6 semaines. Chirurgie : - neurolyse. - transposition antérieure du nerf.

Méralgie paresthésique : Compression sous l’EIAS du nerf cutané latéral de la cuisse (fémoro-cutané). Paresthésies de la région fémorale externe (en raquette). Traitement : - Éviter vêtement serré. - Infiltration. - Chirurgie.

Syndrome du tunnel tarsien : Compression ou étirement du nerf tibial postérieur ou l’une de ses branches dans le canal tarsien. Prédominance féminine.

Anatomie: vue médiale

Anatomie: vue plantaire

Signes fonctionnels: Douleurs (brûlures), paresthésies, engourdissement. Siège plantaire: depuis la région sous-/ rétro-malléollaire jusqu’au 3 premiers orteils = nerf plantaire médial et/ou 2 derniers orteils = nerf plantaire latéral Facteurs déclenchants: marche, course, station debout ou repos et période nocturne.

Examen clinique : Equivalent de signe de Tinel, flexion dorsale forcée de la cheville et valgus de l’arrière pied. Examen neurologique bilatéral comparatif: Signes sensitifs: dans territoire du n. tibial ou d’une ou plusieurs de ses branches Signes moteurs: orteil en griffe, déficit de flexion écartement des orteils, défaut d’appui Recherche d’une étiologie.

Examens complémentaires : 1) Electrophysiologie Etude de la conduction motrice Etude de la conduction sensitive: + sensible Stimulation des nerfs plantaires à la plante et enregistrement à la cheville. Potentiels évoqués somesthésiques. BUT: confirmer, éliminer diagnostic différentiel, préciser le siège, pronostic

Examens complémentaires 2)Imagerie Radiographies Echographie: Détermine le site et l’étiologie de la compression: kystes, varices, ténosynovites, synostose

Examens complémentaires IRM : Ex. de référence, détermine le site et l’étiologie Non systématique: recherche de lésion tumorale (enfant ++), pré-opératoire, récidive, échec chirurgie TDM : Contexte traumatique, anomalie osseuse, tumeurs

Etiologies Traumatiques: Fractures, post-traumatique, micro- traumatismes répétés Causes Osseuses non traumatiques: Troubles statiques, synostose talocalcanéenne, os surnuméraire Tendineuses et musculaires: Ténosynovite, hypertrophie musculaire, m. accessoire

Etiologies Tumorales et pseudo-tumorales: Neurinome, schwannome, lipome, Vasculaires: Insuffisance veineuse, thrombophlébite Systémiques, métaboliques: Diabète, hypothyroïdie, hyperuricémie, dyslipidémie, polyarthrite rhumatoïde IDIOPATHIQUE

Diagnostics différentiels Neurologiques: Compression radiculaire S1, compression n.tibial en amont ou en aval, névrome interdigital, neuropathie Pathologie de voisinage: Lésion articulaire ou tendineuse, myoaponévrosite plantaire, algodystrophie Vasculaires: artériopathie, syndrome de Raynaud

Traitement Médical: Repos, contention, conseils de chaussage, orthèse plantaire AINS, antalgiques, anti-épileptique et anti-dépresseur à dose antalgique Traitement de la maladie responsable Infiltrations intracanalaires de corticoïdes

Infiltration intracanalaire

Traitement Chirurgical: Après échec du traitement médical Bilan pré-op: EMG et Imagerie (IRM) Technique conventionnelle sous anesthésie générale ou locorégionale dissection du retinaculum des fléchisseurs et de l’arcade de l’abducteur de l’hallux, repérage et suivi des branches nerveuses, neurolyse

Traitement chirurgical Par voie endoscopique : Cicatrice réduite, diminution des douleurs post-op, reprise plus rapide de l’activité, diminution du risque de récidive Contre-indications: varices importantes, récidive après traitement endoscopique, déformations orthopédiques sévères

Conclusion : Diagnostic clinique Aide de l’électrophysiologie pour confirmation Imagerie à but étiologique Traitement médical (infiltration) puis chirurgical

Syndromes de Morton Syndrome du canal inter-métatarsien : - syndrome canalaire de l’avant-pied. - irritation chronique du nerf digital plantaire au niveau du canal métatarsien par microtraumatisme. - Etiologies : Maladie de Morton ou pseudo-névrome de Morton Autres: tumorale, bursite

Anatomie : Nerfs digitaux plantaires

Anatomie : Canal métatarsien 1: ligament transverse inter-métatarsien 2: bandelettes des tendons fléchisseurs 3: espace intermétatarsien (avec bourse inter-capito-métatarsienne) 5: canal métatarsien avec le paquet vasculo-nerveux digital plantaire

Physiopathologie de la maladie de Morton : Localisations du pseudo-névrome : Atteinte des 4 espaces inter-métatarsiens 3ème espace inter métatarsien dans 80% des cas Formes multiples sur un même pied dans 4% des cas Atteintes bilatérales dans 5% des cas

Anatomo-pathologie de la maladie de Morton : Aspect macroscopique: Hypertrophie nodulaire ou fusiforme Diamètre de plus de 4 mm Aspect microscopique: Fibrose péri-neurale Prolifération vasculaire locale Œdème endo-neural Dégénérescence axonale  ce n’est donc pas une tumeur nerveuse

Diagnostic du syndrome de Morton : Terrain: Femme (ratio 5:1) vers la cinquantaine Sportifs Facteurs favorisants : Troubles statiques Surcharge pondérale Port de talons hauts Polyarthrite rhumatoïde

Diagnostic : Examen clinique: Douleur aiguë, paroxystique À la marche et à la station debout prolongée « signe du soulier » Inspection de l’avant-pied le plus souvent normal.

Diagnostic : Hypoesthésie « en feuillet de livre » de la commissure et des faces adjacentes des orteils.

Diagnostic : Signe de la sonnette: une pression plantaire avec le pouce dans l’espace intermétatarsien déclenche la douleur.

Diagnostic : Manœuvre de Mulder: compression latéro-latérale de l’arche métatarsienne à la face dorsale de l’avant-pied et pression plantaire simultanée ressaut + douleur

Diagnostic : Signe de Lasègue de l’orteil: Extension forcée de l’orteil réveille la douleur

Examens paracliniques : Radiographie standard Échographie: Masse ovoïde, bien limitée, entre deux têtes métatarsiennes, de grand axe parallèle au métatarsien Hypoéchogène dans 79% des cas Manoeuvre de Mulder échographique Accès facile, examen peu coûteux Mais opérateur dépendant, difficultés pour la mise en évidence de nodule < 5mm

Examens paracliniques : Tomodensitométrie: Masse arrondie Densité voisine de celle du muscle, de la graisse Examen sensible, mais peu spécifique

Examens paracliniques : IRM: Meilleure définition des parties molles Masse ovoïde, bien limitée Hyposignal T1, signal variable T2, parfois rehaussé par le gadolinium Éventuelle bursite associée? Moins accessible, coût.

Coupe frontale T1: masse hypointense dans le 2ème espace intermétatarsien

Coupe frontale T2 T2 fat-sat: hypersignal modéré du pseudo-névrome T2 echo de gradient: hypersignal homogène du pseudo-névrome

Examens paracliniques : Électromyographie: Pas de réalisation courante Peut montrer une augmentation de la latence après stimulation du nerf digital. Biologie:

Place des examens paracliniques : En préopératoire: Bilan lésionnel: localisations, taille, nombre de pseudo névromes Diagnostics différentiels Atypies cliniques Récidives post-opératoires Échographie et IRM les plus spécifiques et de sensibilité équivalente (dépend de la taille de la formation nodulaire) Pas de corrélation entre la taille du pseudo-névrome et l’intensité des douleurs Il existe des cas sans confirmation par l’imagerie et des imageries sans répercussion clinique Sharp RJ and Al. The role of MRI and ultrasound imaging in Morton’s neuroma and the effect of size of lesion on symptom. J Bone Joint Surg Br. 2003

Diagnostics différentiels du syndrome de Morton Toutes les étiologies des métatarsalgies peuvent être discutées. Arthropathies métatarso-phalangiennes mécaniques ou inflammatoires. Bursite inter-capito-métatarsienne. Maladie de Freiberg. Fracture de fatigue d’une tête métatarsienne. Irradiation distale d’un syndrome du canal tarsien ou d’une sciatique S1.

Traitements de la maladie de Morton Traitements conservateurs en première intention: Chaussage Réduction pondérale Orthèses plantaires avec barre rétro-capitale Traitement infiltratif  efficaces dans 80 % des cas

Traitements Traitement chirurgical : Décompresion du nerf digital plantaire = neurolyse Par dissection de l’espace épineural et section du ligament inter-métatarsien Ablation du pseudo-névrome = la neurectomie Technique de référence Par résection simple Voie d’abord: dorsale ou plantaire

Traitements Résultats du traitement chirurgical: Complications post-opératoires: Algodystrophie Infections Hypoesthésie de la pulpe ou de la commissure dans 39 à 77% des cas Cicatrice douloureuse ou hyperkératosique Échec ou récidive dans 10 à 20 % des cas

Conclusions : Le syndrome de Morton est peu fréquent, d’origine idiopathique dans la majorité des cas: il s’agit alors de la maladie de Morton. Diagnostic clinique. Les examens paracliniques sont réservés aux cas atypiques et au bilan pré-opératoire. Traitement conservateur efficace dans 80% des cas.

Syndrome du nerf supra scapulaire compression dans l’échancrure coracoïde douleur postérieure d’épaule, signe de la sonnette à la pression de l’échancrure et amyotrophie du supra et infraépineux. rare

Syndromes du canal d’Alcock : - compression du nerf pudental. - brûlure uni ou bilatérale du périnée en position assise (vélo).

Syndrome du fibulaire atteinte du nerf fibulaire commun au col de la fibula (compression, étirement) paresthésies de la face externe de jambe et dos du pied, parésie ou paralysie de la loge antéro-externe de jambe