VOYAGE TROPICAL MALADIES D’IMPORTATION Conseils au Voyageur Orientation diagnostique au retour Dr S. Alfandari Pr Schmit © 2001 FHUMIR

Problèmes posés avant le voyage Plusieurs types de voyageur Sain Maladies chroniques Grossesse Plusieurs types de voyages Courte/longue durée Confort/routard Plusieurs types de conseils Destinations/vaccins/prophylaxie/hygiène © 2001 FHUMIR

Sources d'information sur internet

Vaccinations 1 Vérifier si il y a indication d'une vaccination obligatoire: Fièvre jaune: Afrique et Amérique tropicale (y compris Guyane Française) carnet international de vaccination en centre agrée à faire 10 j minimum avant le voyage - valable 10 ans respecter délai de 15j avec vaccin anti cholérique CI: immunodépression Centre Fernel: médecine des voyages 03 22 91 39 67 Choléra: Pas obligatoire pour l'OMS mais exigée par certains pays valable 6 mois après le 6 ème jour de vaccination © 2001 FHUMIR

Vaccinations 2 Mettre à jour les vaccinations de base: Tétanos Polio Diphtérie: intérêt du Revaxis° (tous les 10 ans) Evaluer l'intérêt de vaccins spécifiques: Hépatite B 2/3 inj - 1 mois d'intervalle (protocole raccourci: injections à 1 semaine d'intervalle). Typhoide: 1 injection Typhim° vi ou Typhirix° Hépatite A: 1 injection ( FT + HVA maintenant) Selon le cas: Méningocoque: 1 injection: Afrique sahélienne: ACYW 135 Encéphalite à tiques: campeurs/chasseurs en Europe de l’Est (Ticovac°) © 2001 FHUMIR

Vaccinations 3 Rage: 2 injections à 1 mois d'intervalle Voyageurs exposés aux contacts avec des animaux, Expatriés Encéphalite japonaise: 3 injections à 1 semaine d'intervalle (ATU nominative) Séjours de plus d'un mois en zone d'endémie: Est et Sud-Est Asie zones rurales Séjours courts en zone d'épidémie Calendrier: 1er jour: fièvre jaune + TP + Hévac B + rage 15ème jour: méningo + Typhim° + Havrix° + rage + choléra 30ème jour: TP + Hévac B 60ème jour: P + Hévac B © 2001 FHUMIR

Prophylaxie anti palustre Non remboursée+++ © 2001 FHUMIR

PROPHYLAXIE PALUDISME

PROPHYLAXIE PALUDISME

Prophylaxie anti palustre 2 Séjour de longue durée Lariam° au long cours: risque d'induire des résistances On propose soit nivaquine, soit aucune prophylaxie. En cas de prophylaxie non optimale (contre indication, séjour long, mauvaise observance): Prescrire un traitement présomptif à prendre en cas de suspicion d’accès © 2001 FHUMIR

Prophylaxie anti palustre 3 Protection non médicamenteuse Port de vêtements longs le soir et la nuit Moustiquaires imprégnées de pyréthrines diffuseurs anti moustiques (même si climatisation) crèmes répulsives au DEET (35 à 50%) ou au phthalate de diméthyle 40%): Autan. Contrindiqués chez la femme enceinte. Enfant: ethylhexanedione à 30% © 2001 FHUMIR

Autres prophylaxies Dans des circonstances exceptionnelles, il peut être recommande de prendre une chimioprophylaxie pour prévenir: Le Choléra: Pour les groupes fermés ou l'incidence du choléra est > 2%. Cyclines, Bactrim°, macrolides La Filariose En zone d'hyperendémie pour voyageurs à risque: agronomes, forestiers: notézine 100 mg/semaine Pas d’indication indiscutable pour prévenir la tourista © 2001 FHUMIR

Mesures d'hygiène 1 Alimentation: Eviter de boire de l'eau de provenance suspecte: bouchons d'eau minérale trafiqués. Filtrer, bouillir ou désinfecter (hydroclonazole ou micropur) l'eau pour la boisson ou le lavage des dents. Ne pas consommer de glaçons. Boire abondamment (2-3l/j minimum) Ne pas consommer des légumes crus, des fruits mal lavés, des fruits de mer, du poisson ou de la viande crue. © 2001 FHUMIR

Mesures d'hygiène 2 Hygiène: protection solaire: exposition progressive, chapeau, crèmes Vêtements amples en coton, douches quotidiennes Pas de baignade en eau douce ou stagnante en zone d'endémie bilharzienne Ne pas marcher pieds nus sur de la boue ou de la terre humide Prudence lors de contact avec des végétaux Utiliser un préservatif en cas de rapport sexuel éviter tout contact avec les animaux © 2001 FHUMIR

Trousse pharmaceutique Amoebicide Antalgique-antipyrétique Antibiotiques (FQ, Aug) Antidiarrhéiques (Tiorfan°) Antihistaminique Antipaludéen (quinine) Antiseptique Antiseptiques intestinaux (intetrix°) Collyres antiseptiques Antispasmodiques Décongestionnant nasal (avion, plongée) Crème solaire Désinfectant pour eau de boisson Insectifuge Pansements stériles Préservatifs Selon les pays: aiguilles et seringues stériles. © 2001 FHUMIR

Problèmes posés après un séjour Préciser Dates Itinéraires du voyage Prophylaxies suivies Ne pas oublier Un séjour exotique n'empêche pas une pathologie autochtone acquise au retour © 2001 FHUMIR

Fièvre au retour des tropiques 1 Interrogatoire dates, itinéraires du voyage, mode de voyage: hôtel ou routard prophylaxie anti palustre, vaccinations conduites à risque: rapports non protégés mesures d’hygiène employée: désinfection de l’eau... Orientation dignostique: fonction de période d’incubation et signes d’accompagnement. Examens complémentaires: fonction du contexte. NFS-plaquettes, transaminases, bilirubine, VS, CRP, FGE. hémocultures, coproculture, parasitologie des selles. Ne pas hésiter à répeter le frottis-goutte épaisse. sérologies, échographies, myélogramme, PL demandés si éléments d'orientation au bilan de débrouillage © 2001 FHUMIR

Fièvre au retour des tropiques 2 Selon la période d'incubation < 15 j après le retour: Paludisme Typhoide Amibiase hépatique Bilharzioses au stade d'invasion Distomatoses Arboviroses Fièvres hémorragiques Shigellose Choléra Borrélioses Rickettsioses Leptospiroses > 15 j après le retour: Paludisme Amibiase Leishmaniose viscérale Hépatite A ou B Filarioses Bilharzioses Distomatoses Trypanosomiase > 2 ans après le retour: © 2001 FHUMIR

Fièvre au retour des tropiques 3 Selon signes d’accompagnement Diarrhée typhoide/salmonelles shigelle E. coli trichine bilharziose intestinale paludisme amibiase hépatites virales Douleurs HCD amibiase distomatose hépatites A,B,E Splénomégalie paludisme typhoide leishmaniose viscérale borréliose Adénopathies leishmaniose trypanosomiase filariose lymphatique © 2001 FHUMIR

Fièvre au retour des tropiques 4 Selon signes d’accompagnement Signes méningés/encéphalitiques accès pernicieux palustre trypanosomiase méningite bactérienne Signes pulmonaires amibiase peste hantavirose grippe Ictère hépatites A,B,E fièvre jaune leptospirose Syndrome hémorragique dengue paludisme fièvres hémorragiques virales myalgies trichinose signes cutanés VIH typhoide trypanosomiase rickettsioses © 2001 FHUMIR

Fièvre au retour des tropiques 5 Selon signes biologiques Eosinophilie bilharziose larva migrans trichinose filarioses distomatose Cytolyse hépatite A,B,E Leuco neutropénie paludisme typhoide dengue VIH Thrombopénie fièvres hémorragiques virales Anémie leishmaniose © 2001 FHUMIR

Fièvre tropicale (fin) TOUJOURS PENSER AU PALU: Au CHU: 25 cas / an Y compris chez personnes n’ayant pas voyagé (Palu d’aéroport) Répéter F & GE 3 fois si forte suspicion et premiers résultats négatifs Test: PARASIGHT, ICT moins dépendant de l’opérateur En cas de doute ou de conseil de CAT ) dans le service: 03.22 66 80 00 bip ou tel (Astreinte 24h/24) © 2001 FHUMIR

Traitement: Acces palustre simple Si pas P falciparum ou si zone 1: Nivaquine: 5 cp/j pendant 5 j (adulte) 10 mg/kg/j pendant 5 j (enfant) Zones 2/3 et P falciparum: Pas de vomissements Lariam*: 6 cp à 250 mg en trois prises sur 24 h (3-2-1) (25mg/kg chez l'enfant) si pas de problème neuropsy (ATCD convulsions, dépression) Malarone 4cp/j X 3J Artemether lumefantrine (riamet) 4CX2/J X 3J Quinine: 1,5 à 2 g en trois prises sur 24 h: pas de contrindication, mais durée 7 jours! Pb observance Si vomissements: Quinine (quinoforme) IV: 1,5 à 2 g/j en trois perfusions relais per os dès l'arrêt des vomissements. Contrôle parasitémie j0-j3-j7-j20 © 2001 FHUMIR

Traitement: Acces pernicieux urgence thérapeutique: réanimation: Traitement sympto: remplir, correc THE, Culots , O2, anticonvulsivants, dobu, VA, EER... Traitement spécifique: à présent le TT repose sur l’artesunate en injectable d’après l’avis du Haut conseil de sante publique de 2013 Surveillance: scope, glycémie, rein, NFS, iono, clinique... © 2001 FHUMIR

Paludisme grave L’artésunate IV doit être maintenant le traitement de première intention du paludisme grave à Plasmodium falciparum chez l’adulte. Le paludisme grave est une urgence médicale. L’artésunate IV doit donc être débuté le plus rapidement possible. Si l’artésunate IV n’est pas immédiatement disponible (dans les 2 heures) sur le site hospitalier, le traitement doit être débuté par la quinine IV. Un relai par artésunate IV est alors souhaitable le plus tôt possible, dans les 24 premières heures. Compte tenu du statut actuel de l’artésunate IV (ATU nominative régularisée a posteriori), des mesures doivent être prises pour assurer sa mise à disposition sur l’ensemble du territoire français.

MALACEF Posologie, durée de traitement et relais par voie orale La posologie recommandée est de 2,4 mg/kg à 0 heure, 12 heures et 24 heures, puis toutes les 24 heures. Un maximum de 9 doses, soit 7 jours de traitement complet pourra être administré. Le traitement par voie IV sera poursuivi tant que la voie orale ou la sonde gastrique (pour les patients encore intubés) ne seront pas possibles. Un relais par voie orale peut être envisagé après 3 doses minimum de Malacef. Ce relais per os (traitement complémentaire complet) est obligatoire pour tout traitement inférieur à 9 doses de Malacef. Il a pour but d’éviter les recrudescences parasitaires tardives. Les médicaments antipaludiques pouvant être utilisés pour ce relais sont de préférence des bithérapies comprenant un dérivé de l’artémisinine [artémether-luméfantrine (Riamet®, Coartem®), ou DHA-pipéraquine (Eurartésim)] et en cas de contre-indication à l’utilisation de la luméfantrine ou de la pipéraquine, l’atovaquone-proguanil (Malarone) ou la méfloquine (Lariam).

Infections tropicales non fébriles 1 Lésions nodulaires Myases furonculeuses: larves de mouches sous cutanées. abcès. extraction mécanique. Leishmanioses cutanées: tropicale & pourtour méditéranéen. incubation 3 à 4 mois. lésions papuleuses, érythémateuses apposition sur lame ou biopsie. Tungose: nodules, ulcérés et nécrotiques des pieds dus à une puce. extraction © 2001 FHUMIR

Infections tropicales non fébriles 2 Prurit généralisé: Gale: diagnostic le plus fréquent Lésions érythémateuses linéaires, mobiles: Larva migrans cutanée: impasse parasitaire. lésions, prurigineuses font 1 à 2 mm de large et s'allongent de quelques cm par jour. guérison spontanée Larva currens: auto infestation d'anguillules à partir du réservoir intestinal. prurigineuses, début sur marge anale. progressent de qq cm par heure. Myases: sillons prurigineux et douloureux expulsés spontanément. © 2001 FHUMIR

LES PATHOLOGIES INFECTIEUSES EMERGENTES Jean Luc SCHMIT

PATHOLOGIES INFECTIEUSES EMERGENTES Infections nouvelles, ou résurgentes, ou résistantes aux drogues, dont l’incidence a augmenté ces vingt dernières années Contraste avec le déclin d’autres Phénomènes lentement évolutifs ou soudains (épidémies). Ex: VIH, West Nile, Prion nouveau variant, coqueluche, infections à germes multiR: BK, pneumocoque, salmonelles, SARS, grippe aviaire…

CONTEXTE Augmentation régulière de l’espérance de vie depuis le début du siècle: recul des maladies infectieuses (hygiène, vaccinations, antibiotiques), malgré  les accidents (grippe 1918). ET POURTANT: La pandémie VIH: rappel à l’ordre! De nouveaux germes meurtriers peuvent surgir… Les grands fléaux sont toujours là, et les agents responsables deviennent résistants: palu, BK, diarrhées… Liste impressionnante des bactéries et virus nouvellement identifiés.

EXEMPLES DE DECOUVERTES DEPUIS 30 ANS 1973: Rotavirus 1975: Parvovirus B19 1976: Cryptosporidium 1977: Virus Ebola 1977: Legionelle 1977: Hantaan virus 1977: Campylobacter jejuni 1980: HTLV 1 1981: TSS S aureus toxinogène 1982: E coli O157: H7 1982: HTLV 2 1982: Borrelia burgdorferi 1983: VIH 1983: Helicobacter pylori 1985: Enterocytozoon 1988: HHV6 1988: Hépatite virale E 1989: Hépatite C 1992: Vibrio cholerae O139 1992: Bartonella henselae 1993: Sin Nombre virus 1995: HHV8 2003 Coronavirus du SRAS

IDENTIFICATION Développement des réseaux de surveillance épidémiologiques, nationaux et internationaux Progrès des outils diagnostiques: biologie moléculaire

EXPLICATIONS (1) Extraordinaire plasticité génétique du monde microbien: mutations, échange de matériel génétique, capacité d’intégration au génome de l’hôte = résistance aux antiinfectieux, et/ou modification de virulence, résurgence Caractère limité du pouvoir d’adaptation du genre humain: résistance génétiquement déterminée (palu et Hb S, VIH?) ou immunité acquise, mais parfois fragile, ou incomplète

EXPLICATIONS (2) Vulnérabilité des populations humaines due à la concentration en milieu urbain, aux difficultés sociales, aux modifications du mode de vie (crèches, restauration collective, élevages industriels, farines animales…) Prolifération et diffusion des vecteurs liée aux modifications écologiques naturelles (El Nino), ou crées par l’homme (effet de serre, déforestation…) Déplacements rapides à longues distances des personnes infectées, des animaux réservoirs ou des vecteurs.

NOUVELLES MALADIES Infection VIH: transmission simple, virus sophistiqué, parade très compliquée! Creutzfeld Jacob nouveau variant: combien de cas en incubation? Comment prévenir la transmission nosocomiale de ce nouveau variant(chirurgie, endoscopie)? Syndrome respiratoire aigu sévère: nouveau coronavirus Perspective de nouvelle pandémie de grippe grave due à un nouveau virus mutant majeur (Hong Kong 1997 virus du poulet).

EXTENSION GEOGRAPHIQUE ENCEPHALITE DUE AU WEST NILE Epidémie dans le Queens (NEW YORK) Aout à oct. 1999 62 cas humains/ pic de mortalité des oiseaux Analyse épidémiologique: introduction du virus par des oiseaux migrateurs infection des moustiques ornithophiles locaux amplification épidémique par infection des oiseaux locaux transmission de l’infection à l’homme par les moustiques Fin de l’épidémie: lutte antivectorielle, saison froide

WEST NILE Arbovirose de l’ancien monde: Afrique, Proche-Orient, Europe centrale et méditerranéenne, Islande… Réservoir: oiseaux migrateurs (canard siffleurs); vecteurs= Culex Séroprévalence delta du Nil: 40%. Epidémies fin de l’été Hypothèses: migration inhabituelle vers la cote EST? transport des oiseaux africains par les cyclones tropicaux ? importation légale ou illégales d’oiseaux infectés ? Avenir de cette maladie dans le nouveau monde ?

WEST NILE EN EUROPE Réservoirs variés: oiseaux, mammifères (chevaux…) vecteurs possibles = arthropodes hématophages: Aedes, Culex, Anophèles, Tiques Conditions d’émergence: augmentation des populations de moustiques, été chaud et fortes précipitations Stratégie de lutte: surveillance des moustiques (densités, taux d’infection) séroprévalence chez l’homme et chez les oiseaux diagnostic des cas humains

DENGUE Autre risque d’extension géographique: la dengue 2/3 de la population mondiale menacés, 50 millions de cas par an, dont 500 000formes hémorragiques Extension géographique des vecteurs: Aedes aegypti en zones tropicales et Aedes albopictus en zones tempérées Moustiques anthropophiles, urbains et périurbains Stratégie: surveillance, lutte antivectorielle (?), vaccin en cours d’élaboration, recherches sur des substances antivirales

MALADIE RESURGENTE: COQUELUCHE Modèle épidémiologique américain: incidence = 150 cas /100 000 dans les années 40 généralisation du vaccin cellulaire à partir de 1951 incidence 1,2/100 000 en 1980. Remontée à 1,7 en 1989. Explication: couverture vaccinale insuffisante (70%), durée de la protection vaccinale limitée <12ans En France généralisation de la vaccination 1966, régression spectaculaire de la morbidité; couverture vaccinale sub optimale, résurgence de la coqueluche à partir des années 1990.Réservoir: adultes jeunes Abaisser âge primovaccination, rappel à 11ans (acellulaire)

EVOLUTION VERS LA RESISTANCE Deux origines Existence de gènes de résistance chez les bactéries productrices d’antibiotiques naturels (Béta lactamines, aminoglycosides, macrolides, glycopeptides …) Mutations spontanées Un mécanisme d’émergence: la pression de sélection exercée par les antibiotiques Amplification: transfert des gènes (plasmides, transposons) Stratégie: lutter contre la surconsommation antibiotique, optimiser l’observance (DOT pour le BK).

STRATEGIE GLOBALE DE LUTTE Programme du CDC pour les années à venir: les cibles résistance aux antimicrobiens maladies transmises par l’eau et les aliments zoonoses et maladies transmises par des vecteurs maladies transmises par la transfusion développement des vaccinations infections opportunistes infections maternofoetales et du nouveau – né infections des migrants et des réfugiés

STRATEGIE GLOBALE: PROGRAMMES Surveillance et communication des résultats Recherche appliquée Développement des infrastructures de diagnostic et de soins Education des professionnels de santé et des consommateurs de soins Prévention et controle

INFECTIONS EMERGENTES ET MEDIA Depuis 20 ans le médecin a parfois l’impression d’être parfois débordé par les patients qui en savent plus que lui! Un ou deux cas de méningococcémie ou de listériose = flash info sur les média nationaux! Martine Allain-Regnault (Bulletin Ordre des Médecins): « La santé est une valeur marchande rentable. Certains médecins ont peur de la concurrence!L’information doit être vérifiée, présentée avec prudence et circonspection. Les journalistes sont des vulgarisateurs, pas des pédagogues ».

INFECTIONS EMERGENTES ET MEDIA Question: Role des médecins, biologistes et autres professionnels de santé dans l’information de la population? L’éducation à la santé? Voyages, hygiène, alimentation, sexualité… Certitude: les maladies infectieuses sont avec nous pour longtemps encore!