ANTIBIOTHERAPIE DU SUJET AGE JL SCHMIT AMIENS

Antibiothérapie du sujet âgé Epidémiologie des infections (France) Règles générales Particularités chez le sujet âgé Antibiotiques / antibiotiques

SPECIFICITE ET ETIOLOGIE (France) Pathologie communautaire: infections respiratoires: 50%, urinaires 24%, cutanées 18%, digestives 4% Pathologie hospitalière: incidence des IN > sujet jeune germes les plus fréquents: BGN, mais attention au SARM! Milieu institutionalisé (maison de retraite): prévalence de 4 à 8%

Infections respiratoires X2 après 70 ans Pneumocoques, Haemophilus, BGN, staphylocoques Grippe+++ vaccination!

Bactériémies 100 pour 1000 admissions 56% nosocomiales BGN 54%, Cocci GP: 39% Taux de mortalité: 27% Endocardites en augmentation

Autres infections sévères Méningites bactériennes: 1,2 pour 100 000 > 60 ans Tuberculose (miliaires et méningites possibles) Infections des parties molles et peau: BGN, ana Diarrhées (Clostridium difficile) Infections ostéoarticulaires, prothèses

A l’inverse: NB: il existe aussi des « infections » non sévères, par ex les bactériuries asymptomatiques: ne pas traiter! 20% des sujets âgés peuvent avoir un ECBU positif aux urgences, alors qu’ils viennent pour de la fièvre…y compris sur pneumopathie! Donc faire la part des choses

Facteurs intervenant dans la prescription site de l'infection: clinique ingrate germe supposé (site, terrain, épidémiologie, porte d'entrée) et sensibilité présumée. ATCD d’hospitalisation, plaies chroniques , AB dans les six mois= FDR de BMR (SARM+++) pathologies associées état hépatorénal, état nutritionnel médications associées, facilité d'administration: pb de vue possibilités de surveillance: pb des sujets seuls coût, contexte social, observance des patients

Gérontopharmacocinétique modifications physiologiques de la pharmacocinétique plus grande fréquence de tares viscérales: respiratoires, cardiaques polymédication fréquente source d'interactions médicamenteuses fréquence statistiquement plus grande des manifestations toxiques présence fréquente de corps étrangers: prothèses, stimulateurs cardiaques

Variations pharmacocinétiques des antibiotiques chez le sujet âgé Per os: absorption retardée et diminuée. Peu d’incidence en pratique pour les macrolides, quinolones (attention aux cations tels que Ca, Fe, al) , céphalosporines IM: mauvaise résorption, déconseillée; sous cutanée? Volume apparent de distribution augmenté pour les AB liposolubles, diminué pour les hydrosolubles (pic augmenté) sauf si insuffisance cardiaque, oedèmes, 3° secteur

Variations pharmacocinétiques des antibiotiques chez le sujet âgé Augmentation de la fraction libre des AB très liés à albumine: oxa, ceftriaxone, cyclines, clinda, fusidique: pas d’augmentation évidente de toxicité élimination retardée et diminuée, demi-vie augmentée diminution de l'élimination urinaire et du métabolisme hépatique (pas retrouvée pour la péfloxacine, mais Vd diminué)

Voies d'excrétion essentielles de différents antimicrobiens Excrétion hépatique clindamycine doxycycline rifampicine sulfaméthoxazole érythromycine Métronidazole ciprofloxacine Excrétion rénale céphalosporines pénicillines et ureidopénicillines Ofloxacine et levofloxacine aztréonam aminoglycosides imipénème glycopeptides Triméthoprime fosfomycine

Antibiotiques utilisables au cours de l'insuffisance hépatique surveillance de la fonction hépatique acide fusidique clindamycine doxycycline flucytosine griséofulvine métronidazole pénicillines antistaphylococciques sulfamides, sulfones triméthoprime réduction de la posologie (30 %) amphotéricine B ceftriaxone , céfopérazone isoniazide métronidazole péfloxacine pyrazinamide uréidopénicillines

Effets secondaires des antibiotiques observés chez le sujet âgé (1) Néphrotoxicité et ototoxicité des aminosides, dépendante de la durée de prescription (> (5 jours), du taux résiduel Système nerveux central: Confusion, insomnie, accidents musculaires et tendineux sous fluoroquinolones Convulsions sous Bétalactamines Toxicité hépatique INH, macrolides à 14 chaînons Effets secondaires divers troubles digestifs mineurs troubles hydroélectrolytiques (hypokaliémie, surcharge en sodium) hyperbilirubinémie

Effets secondaires des antibiotiques observés chez le sujet âgé (2) Hypersensibilité: sulfamides, béta-lactamines, synergistines, furanes >jeunes Interactions avec la flore TD: hypoprothrombinémie (synthèse des précurseurs de la vit K, sélection Candida, Clostridium difficile

Maniement des AB chez le sujet âgé: attitude pratique bêtalactamines pas de réduction de posologie tant que la fonction rénale est normale aminosides réduire les doses ou augmenter l'intervalle après 65 ans et si clairance de la créatinine < 50 ml/min. Pas de monodose au sens de pleine dose en une fois plusieurs jours Si choc par ex: genta 3 à 5 mg/kg ou amikacine 15 à 20 mg/kg une fois , puis T0 24 H après avant de refaire éventuelle nouvelle dose macrolides érythromycine : contre-indiquée chez le sujet âgé josamycine, roxythromycine, clarithromycine, dirithromycine peu d’effets toxiques et d’interactions théophylline, digoxine, antivitamines K, carbamazépine doivent être monitorés en cas d'association

Maniement des AB chez le sujet âgé: attitude pratique fluoroquinolones : oflo, levoflo réduire les posologies si clairance de la créatinine < <50 ml/min glycopeptides réduire les posologies si clairance de la créatinine < 50 ml/min Attention à association vanco genta! Préférer teicoplanine

Règles de prescription des antibiotiques spécifiques aux personnes âgées savoir modifier les posologies pour les antibiotiques potentiellement toxiques la modification de la liaison protéique a probablement peu d'impact avec les antibiotiques et sur l’ajustement de leur posologie pour les antibiotiques à index thérapeutique large, les modifications posologiques peuvent être proportionnelles à la cinétique d'élimination pour les antibiotiques à index thérapeutique étroit, il est nécessaire de doser les concentrations sériques en pic et en creux (aminosides, glycopeptides, amphotéricine B) chez le sujet âgé, il est recommandé d'utiliser des antibiotiques non métabolisés et éliminés par le rein (adaptation plus facile)

Catégories de sujets âgés justifiant une adaptation posologique > 80 ans Poids faible et pathologies sous jacentes Crétininémie > 10 mg/l (90 micromoles) Cockroft: (140 – âge)x poids/créa mcmolesx 0,8 pour homme Patients immobiles avec masse musculaire réduite Polymédicamentés: anticonvulsivants, antiacides et H2, théophylline, anticoagulants