Suivi métabolique grossesse diabétique

Présentation au sujet: "Suivi métabolique grossesse diabétique"— Transcription de la présentation:

1 Suivi métabolique grossesse diabétique
Anne marie GUEDJ CHU Nîmes

2 Besoins en insuline

3 Besoins en insuline 0,5 à 1U/kg/jour puis en fin de grossesse 2 voire 2,2 U/kg/jour 60% besoins en bolus 40% besoins sur les intermédiaires

4 O B J E C T I F S 0,68 à 0,94g/l 1 à 1,40g/l 0,90 à 1,20g/l

5 Objectifs « nîmois » Glycémie à jeun <0,95g/l
Les autres : 0,7 à 1,30g/l HbA1c <6,5% pendant les 3 trimestres Fructosamine <300µmol/l tous les mois 0,72 à 1,06 g/l 0,90 à 1,44g/l

6 Contrôle glycémique et complications
Macrosomie: Pathologie 2ème et 3 ème trimestre corrélée équilibre diabétique 2 ème et 3 ème trimestre mais aussi équilibre 1er Trimestre +++ Lié augmentation transfert de substrats maternels (glucose- ac aminés) et hyperinsulinisme >4kg ou > 90ème percentile ; anomalies anthropométriques ( PA, DAT)

7 Hypoglycémies  hormones de la contra régulation pendant la grossesse
Baisse des objectifs ( F 0,7-1,3g/l) Non perception des hypoglycémies Risque élevé hypoglycémie sévère pendant 1er trimestre A priori pas d’effets indésirable sur le foetus Eger M, 1997 Diab Metab

8 Modalités d’insulinothérapie
Multi injections Minimum 3 injections /jour: Rapid-rapid-prémix Au mieux schéma Basal bolus (4 à 5 /j) 3 rapides (une avant chaque repas) Intermédiaire ( une le soir , parfois une matin et soir )

9 Modalités d’insulinothérapie
Pompes à insulines S/C Bolus 3 à 4/j DB variables selon patientes

10 ? Pompes ou injections Départ amélioration de l’équilibre plus facile par pompe Actuellement vu le type d’insuline et les schémas utilisés (Basal-Bolus) équilibre équivalent , peut être plus vite obtenu par pompe (CI Rétinopathie ) Burkart W, Gynecol Obstet Invest. 1988

11 ? Pompes ou injections Hieronimus S, Gynecol Obste

12 ? Pompes ou injections Hieronimus S, Gynecol Obste

13 ? Pompes ou injections Hieronimus S, Gynecol Obste

14 Modalités Pompe Permet normalisation plus rapide des glycémies et HbA1c Diminution de la variabilité glycémique Mais risque cétose plus rapide ( +++ délétère fœtus : acidocétose 50% MFIU)

15 EDUCATION +++ Injections : adaptation dose (protocole selon dextro départ ou d’arrivée) Pompe (prestataire + hospitalisation ): changement KT, remplissage réservoir , manipulation pompes ( DB/Bolus) Auto-surveillance (6 à 8/j) ++++ Base de travail Diabète type 2 : difficulté éducation ++++

16 Protocole bolus

17 Protocole bolus

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19 Autosurveillance Quantité sang : 0,3 -1 µl Temps: 5 secondes
Mémoire: 300 Logiciel: rendu +++ et coût Facilité , douleur

20 Recherche cétonémie  Hospitalisation

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23 Surveillance urinaire
Recherche cétonurie En cas d’hyperglycémie (>2,5g/l) pour dépister début de cétose et faire supplément d’insuline ( en général 2U/+) Recherche cétose jeune fréquente pendant grossesse La cétose pourrait être délétère pour foetus

24 Surveillance urinaire
Recherche glucosurie Recherche nitrates ou leucocytes Recherche protéinurie

25 Suivi Pondéral Prise poids : moyenne 16kg+/- 3
Importance suivi diététique ( ++ Diabète type 2) Effets délétères obésité sur la grossesse , enfant et accouchement

26 IMC maternel et HTA gravidique
Préeclampsie (OR) 1.7 2.7

27 IMC maternel et mortalité périnatale
< 19.9 > 30 MFIU 1.0 1.3 ( ) 1.7 ( ) 2.7 ( ) Mortalité néonatale 1.0 1.1 ( ) 1.1 ( ) 1.2 ( ) Cnattingius et al, 1998

28 Risque relatif de malformations cardiaques
Malformations cardiaques sévères Obésité IMC > 29 OR : 1,18 (95%CI: 1,09 – 1,27) OR : 1,23 (95%CI: 1,05 – 1,44) Obésité sévère IMC > 35 OR : 1,40 (95%CI: 1,22 – 1,64) OR : 1,69 (95%CI: 1,27 – 2,26) D'après Cedegren et al, Obes res 2003

29 Obésité maternelle et malformations du système nerveux central
OR ajusté 2.6 2.3 2.8 2.7 95 % IC ANOMALIES Tube neural Anencéphalie Spina bifida Hydrocéphalie N 254 97 157 103 IMC ≥ 30 kg/m² versus 18.5 – 24.9 kg/m² Anderson JL, Epidemiology 2005, 16, 87

30 En pratique Hopital jour mensuel
Examen clinique: Poids-TA- signes infectieux, OMI-thyroide Analyse Auto surveillance : glycémie moyenne, % hyperglycémie et % hypoglycémies FO (Mensuel ou trimestriel)

31 En pratique Hopital jour mensuel
HbA1c capillaire et veineuse Fructosamine 2 glycémies capillaires contrôlées avec lecteur service et glycémies veineuse (évite dérives) NF, fer sérique, ac urique Serologies toxo ECBU, Multistix, Microalbuminurie Bilan thyroïdien ++ (TSH <2,5 mUI/l)

32 En pratique Hopital jour mensuel
Réévaluation TRT insulinique ++ (auto surveillance = base de travail) Echographies obstétricales ( référent +++), biométrie, LA: SA Cs Gynécologue ou Sage femme À partir 32 SA : monitoring , Cs° bimensuelle

33 Staff multidisciplinaire
Mensuel Diabétologue-gynécoloqgue- sage femme Vidéo transmission ( CH Ales- Bagnol/ceze - Arles) Décision : date , lieu et modalités accouchement Management patientes en difficulté (barrière linguistique-milieu défavorisé)

34 Cs pré accouchement (37 SA)
Explication de la motivation du déclenchement à 38 SA Modalités Protocole Pompe insuline IV si césarienne , sinon si voie basse pompe S/C possible ( mais monitoring mari !!!) , surveillance horaire glycémie par anesthésistes Protocole Post partum ++++

35 Post partum Diviser doses par 2 ( pompes et injections) ; Cs diabéto 24 à 48h Pour les diabétique type 2 : reprise ADO si pas d’allaitement Allaitement possible et conseillé (hypoglycémies ) 4 glycémies capillaires/jour Contraception (micro ou macroprogestatif )

36 Bébé Risque diabète ……….
Type 1 : 2 % Type 2: risque ultérieur age adulte Ictère, détresse respiratoire , hypoglycémie , hypocalcémie (maternité niveau III : service néonatalogie) Obésité ++

37 Retour maison……… Gérer bébé………………
Gérer asthénie ……(hypothyroïdie 5-10%) Gérer diabète : déséquilibre fréquent et « relachement » Cs diabétologue à un mois

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39 Remerciements Association des mamans diabétiques (Frédérique Charmillot) Dr Agenor, Dr Rousseau , K Boissier Peltier Industrie pharmaceutique: Animas Apard Lifescan Lilly Medtronic Nestlé Novonordisk Roche Splenda Tous les participants de la journée