L'insuffisance rénale du sujet âgé

Présentation au sujet: "L'insuffisance rénale du sujet âgé"— Transcription de la présentation:

1 L'insuffisance rénale du sujet âgé
ou la prise de conscience d'une dimension clinique jusque là très ignorée… J. Chanard, REIMS

2 INVOLUTION ATROPHIQUE DES REINS DANS L'IRC
1 2 7 6 5 4 3 MAL DE BRIGHT

3 REIN NORMAL NEPHROANGIOSCLEROSE
X 500 X 300

4 Quelques évidences:  Tout néphron altéré, quelle que soit la cause, sera ± rapidement détruit ;  Les néphrons sains compensent les néphrons disparus et s'hypertrophient ;  Des contraintes hémodynamiques et métaboliques excessives, ainsi qu'une inflammation persistante détruisent les néphrons hypertrophiés .

5 PROGRESSION OF RENAL FIBROSIS AND CV RISK FACTORS
Genetic factors Surraounding factors

6 Néphropathie ischémique
Prévalence en France métropolitaine (2003): parmi les patients dialysés : 24% Incidence annuelle : 28%

7 Néphroangiosclérose = ischémie

8 Néphropathie ischémique

9

10 Néphropathie diabétique
Prévalence parmi les patients dialysés en France métropolitaine (2003) : 29% Incidence annuelle : 36%

11 

12  Glomérulopathie diabétique

13 Diabète type 2: anticorps anti-AGE (pentosidine) x 500

14 Barry Brenner’s theory of glomerular sclerosis induced by hyperfiltration
Mediators ? Angiotensin II NO PgI2 Other

15 Adjusted Relative Risk for Kidney Disease Progression by SBP
Systolic Blood Pressure(mmHg) Relative Risk (95% CI) < ( ) ( ) ( ) ( )  ( ) T.H. Jafar, Ann Intern Med. 2003; 139:

16 Urine Protein Excretion (g/J) Relative Risk (95% CI) < 0.50 1.00
Adjusted Relative Risk for Kidney Disease Progression by Urine Protein Excretion Urine Protein Excretion (g/J) Relative Risk (95% CI) < ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )  ( ) T.H. Jafar, Ann Intern Med. 2003; 139:

17 LA PROGRESSION DE L'INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE VUE PAR LE CLINICIEN
Facteurs structurels: âge, sexe, génétique Facteurs étiologiques Facteurs hémodynamiques Facteurs nutritionnels Facteurs métaboliques Facteurs toxiques Facteurs iatrogènes médicamenteux

18 Définition de l’insuffisance rénale
= Diminution du nombre de néphrons fonctionnels = Diminution du DFG (volume de sang filtré par unité de temps par les reins) DFG= 145 litre de sang /j = 100 ml/mn (femme) 172 litre de sang /j = 120 ml/mn (homme) => Augmentation de créatininémie => Diminution de la clairance de la créatinine

19 Calculer la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft, c’est mieux...
(140 - âge) x Poids Clairance de la créatinine = ( x 1,23 homme) créatininémie  Homme de 20 ans, 100 Kg, Créatininémie =120 mM, Clairance de la créatinine = 123 ml/mn Femme de 60 ans, 40 kg, Créatininémie =120 mM, Clairance de la créatinine = 26 ml/mn 

20 CLASSIFICATION SELON LA GRAVITE
INSUFFISANCE RENALE CLASSIFICATION SELON LA GRAVITE INTENSITE CLAIRANCE CREATININE (ml/mn) normale > 80 légère modérée sévère < 30 terminale < 10

21 CLASSIFICATION DES NEPHROPATHIES (1)
Néphropathie fonctionnelle (réversible à la correction des anomalies hémodynamiques ou métaboliques qui l’ont induite) ou néphropathie organique (avec lésions parenchymateuses) Nephropathie constitutionnelle (héréditaire, familiale) ou acquise Néphropathie secondaire à une cause établie ou primitive en apparence Classification anatomo-clinique (intérêt de la biopsie rénale):

22 CLASSIFICATION DES NEPHROPATHIES (2)
*N. vasculaires: néphroangiosclérose, ischémie glomérulaire, vascularites *N. glomérulaires: avec ou sans dépôts de complexes immuns, avec ou sans réaction inflammatoire, avec ou sans prolifération cellulaire *N. tubulo-interstitielles aiguës ou chroniques, acquises ( toxique, médicament, anoxie) ou génétiques (acidoses tubulaires, synd. de Fanconi) *N. interstitielles aiguës ( pyélonéphrites aigües ) ou chroniques par obstacle ou infection ( pyélonéphrite chronique ).

23 Taux d ’incidence* selon la cause de l ’insuffisance rénale, par sexe
*taux ajustés sur âge REIN Champagne-Ardenne, 2003

24 Principaux facteurs susceptibles d’accélérer l’évolution d’une insuffisance rénale chronique
Hypertension artérielle Protéinurie Anémie ? Médicaments néphrotoxiques Maladie rénale surajoutée : obstacle pyélonéphrite aigüe Grossesse Tabagisme Régime trop riche en protides et facteurs métaboliques Dyslipidémie et athérome Facteurs génétiques

25 De l'empirisme thérapeutique…
…à la découverte des mécanismes de néphroprotection (effets anti-hypertenseur & anti-protéinurique) ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ont-ils des propriétés d'inhibition du système Rénine – Angiotensine – Aldostérone différentes de celles des inhibiteurs de l'angiotensine convertase ?

26 APPAREIL JUXTA-GLOMERULAIRE
Sécrétion de rénine Syndrome de Bartter

27 PROXIMAL TUBULE STAINING
Angiotensinogen expression by normal human kidney X 400 PROXIMAL TUBULE STAINING AJP 2004; 287: F775-F788

28 Expression of ACE and ANG type II receptor in normal kidney
AT1-R AJP 2004; 287: F775-F788

29

30 La famille des ANGIOTENSINES
PEPTIDE ENZYME Angiotensine I Rénine ANGIOTENSINE II ACE 1 Ang-(1-9) ACE 2 Ang-(1-7) ACE 2 Ang-(1-5) ACE 2 Angiotensine III (2-8) Aminopeptidase

31 ? ACE RENIN CHYMASE Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II
Endothelial cell Muscular cell ACE Mast cell ? RENIN CHYMASE Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Extracellular fluid AUTOCRINE PARACRINE ENDOCRINE

32 ACE Inhibitors vs non-dihydropyridine Ca-channel blockers (BENEDICT)
Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes ACE Inhibitors vs non-dihydropyridine Ca-channel blockers (BENEDICT) Treatment with or without ACE Inhibitors Treatment with or without Ca-channel Blockers P. Ruggenenti NEJM, 2004; 352:

33 NOMBRE DE SUJETS A TRAITER PENDANT 2 ANS POUR EVITER EN MOYENNE 1 EVOLUTION VERS L’IRT
NON DIABETIQUES / IEC Critère de jugement RA (IEC) RA (témoin) Δ R n sujets à traiter Insuffisance rénale ,4% ,6% ,2% terminale IRT ou décès ,6% ,8% ,2% X 2 créatininémie ,5% ,7% ,2% NST : 1 / (RAt-RAi) T. Jafar, Meta-analysis Ann Intern Med 2001; 135: 73-87

34 NOMBRE DE SUJETS A TRAITER PENDANT 2 ANS POUR EVITER EN MOYENNE 1 EVOLUTION VERS L’IRT
DIABETIQUES type 2 / ARA 2  RENAAL  IDNT Critère de jugement RA (ARA2) RA (témoin) Δ R n sujets à traiter Insuffisance rénale  ,6% ,5% ,9% terminale  ,2% ,8% ,6% X 2 créatininémie  ,6% % ,4%  ,9% ,7% ,8% NST : 1 / (RAt-RAi) T. Jafar, Meta-analysis Ann Intern Med 2001; 135: 73-87

35 Treatment of IEC and ARA II in non-diabetic renal disease (COOPERATE)
WITH A SIMILAR ANTIHYPERTENSIVE EFFECT ( ) 30 25 20 15 10 5 Trandolapril Losartan Combination PROPORTION REACHING ENDPOINT (%) (doubling serum creatinine or ESRD) n = 336 MONTHS AFTER RANDOMISATION N.Nakao, Lancet 2003; 361:

36 INFLUENCE DE LA RESTRICTION PROTIDIQUE SUR LA PROGRESSION DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
100 75 60 45 30 15 1,0-1,4 g/kg/jour     0,6-0,7 g/kg/jour    FILTRATION GLOMERULAIRE (ml/mn)          DIALYSE DUREE DE L’EVOLUTION (ans)

37 ANEMIA and PROGRESSION of CHRONIC RENAL FAILURE
EARLY DEFERRED Prospective study in non-diabetics (n = 88) Predialysis (creatininemia: 2-9 mg/dl hemoglobin: g/dl) EPO was started early when Hb was g/dl or deferred when Hb was < 9g/dl EARLY DEFERRED Gouva; KI 2004: 66: 753

38 Survival from age 35 for continuing cigarette smokers and lifelong cigarette non-smokers among UK male doctors born R. Doll BMJ 2004; 328:

39 Incidence de l’IRA traitée par dialyse
Incidence (par million d'habitants) dans le département de la Marne en 2000 âge (années)

40 INCIDENCE DE L ’IRA (Royaume Unis, Feest, 1993) 1000 750 500 250 Créatininémie > 500 mol/L INCIDENCE (pmp/année) AGE(ans)

41 CARACTERISTIQUES DE L ’IRA APRES 70 ANS (1)
( Service de Néphrologie, CHU de Reims, 2000 ) Anurie…………………………………….…..42/24 Ventilation assistée………………………...…19/47 Contexte étiologique (oui/non): - collapsus…….………………….…….35/31 - toxique ou médicament……………….47/16 - infection…………………………...….19/47 - obstacle urinaire………………………11/55 - chirurgicale………………..………….18/48 - diabète…………………………...……17/49 - glomérulonéphrites, vascularites…...…15/51

42 CARACTERISTIQUES DE L ’IRA APRES 70 ANS (2)
(Service de néphrologie, CHU de Reims, 2000) Survie globale…………………………….38/28 (57.6%) Contexte thérapeutique (multiple dans 20% des cas) - IEC……………………………….24/42 (36%) - AINS……………….………….…..4/62 (6%) - Aminosides…..……...…………….6/60 (9%) - Produits de contraste iodés…..…..14/52 (21%) - Chimiothérapie (myélome)………. 3/63 (5%) Insuffisance rénale chronique méconnue….9/57 (14%)

43 FACTEURS DE RISQUE D’IRA CHEZ LE SUJET AGE
* Déplétion sodée et Hypovolémie: restriction inadéquate des ingestats en eau et sel traitement diurétique excessif pertes digestives * Insuffisance cardiaque IDM troubles du rythme cardiomyopathies décompensées * Néphropathie ischémique sténose de l ’artère rénale emboles de cholestérol * Médicaments néphrotoxiques produits de contraste radiologiques iodés IEC, AINS, chimiothérapies * Obstacle urinaire (tumeur prostatique)

44 FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE DE IRA
Catégories Comorbidités: * sepsis et choc septique * ventilation mécanique * insuffisance cardiaque * collapsus cardiovasculaire * coma * insuffisance hépatique * hémopathie, cancer * défaillance polyviscérale * antibiotiques néphrotoxiques *Age *Maladie chronique -IRA « hospitalière » -chirurgicale>médicale -chirurgie cardiovasculaire>non CV -néphrotoxique>ischémique -intrinsèque >pré-rénale -anurie>diurèse conservée

45 INSUFFISANCE RENALE AIGUE ASSOCIEE AUX IEC
CONTEXTE THERAPEUTIQUE INSUFFISANCE CARDIAQUE HYPERTENSION 800 600 400 200 N=28 N= 45 o CREATININEMIE (mol/L) IRC(+) IRC(+) o o o o o IRC(-) IRC(-) o o o o o o o o o o o o M A A A M A A A3 DUREE DU SUIVI (mois/ans) A. Wynckel AJH 1997

46 PREVENTION DE L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE CHEZ LE SUJET AGE
- Eviter les explorations radiologiques « inutiles » - Ne pas prescrire d ’antibiotiques néphrotoxiques - Se rappeler que les antiinflammatoires ne guérissent pas l’arthrose - Ne rien prescrire sans avoir évalué la fonction rénale au préalable par le calcul de l’ index de Cockcroft et Gault (même si non validé >80 ans) - Diagnostiquer et traiter tout état de deshydratation: * Se rappeler que la sensibilité aux diurétiques augmente avec l’âge * Quelque soit l’âge les IEC ne sont pas contre indiqués en l’absence de déshydratation