Abords Vasculaires pour Hémodialyse

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1 Abords Vasculaires pour Hémodialyse
J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL

2 Histoire Shunt AV Quinton D, Dillard D Scribner BH Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6: Fistule AV Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich B N Engl J Med 1966; 275: Prothèses CAROTIDE BOVINE modif.: Buselmeier TJ Trans Am Soc Artif Intern Organs 1973; 19: 25-32, Vanderwerf MJ Proc Clin Dial Transplant Forum 1973; 3: 12-14 PTFE Kaplan MS Trans Am Soc Artif Intern Organs 1976; 22: ATL Gordon DH Radiology 1982; 143: 53-58 CVC Canaud B Artif Organs 1986; 10:

3 Recommandations FAV Pontages Cathéters Dialyse Périt.

4 SEANCE DE DIALYSE

5 F A V VEINE ARTERE

6 Principe d’Hémodialyse
Débit Facilité de Ponction Complic. Evolutives

7 Utilisation de veine Bilan préop Imagerie Suivi précoce
Dépistage évolutif Corrections

8 Utilisation de veine Bilan préop Imagerie Suivi précoce
Dépistage évolutif Corrections

9 Utilisation de veine Bilan préop Imagerie Suivi précoce
Dépistage évolutif Corrections

10 Utilisation de veine Bilan préop Imagerie Suivi précoce
Dépistage évolutif Corrections

11 Anatomie

12 Bilan préop. Ex. Clinique Rx sans prep. Echo Doppler Phlebo contraste

13 Avant Bras Anesthesie Garrot Microscope Microchirurgie Surjet
Papaverine Antithrombotique Superficialisation

14 Avant Bras Radiale Cubitale
Transposition Basilique (1 tps) ou Cephalique (2 tps)

15

16 Variantes Tabatière Anat. (br. Post) Radiale Haute Céphalique
Basilique

17 Bras Céphalique Basilique 1 temps Basilique 2 temps Veine Humérale

18 Bras Céphalique Basilique 1 temps Basilique 2 temps Veine Humérale

19 Maturation 3 - 8 semaines (flux 3-6 sem., calibre 4-8 sem.)
≥ ml/min Calibre > 4 mm Superficielle Surveillance précoce sauve 80% des accès immatures Beathard GA Kidney Int 2003; 64:

20 En pratique … Bourquelot et al. 2007

21 Pontages Radio Humeral Humero Céph., Basil., ou Humeral (Loop)
Humero « Axillaire » ou Jugulaire

22 Autres Pontages Membre Inférieur Exotiques

23 Autres Pontages Membre Inférieur
Exotiques Chemla ES Ann Vasc Surg 2005; 19:

24 Pontages Ponction 3 semaines Séromes
Infection 15-30% Partial Graft Excision ? Ryan SV J Vasc Surg 2004; 39: 73-78 Thrombose Sténose anast. Veineuse Faux anévrismes

25 Pontages - Résultats Suivi 2 ans 256 pontages: Miller PE Am J Kidney Dis 2000; 36: 68-74 Réinterv. 29% 3m., 52% 6m., 77% 12M., 96% 24m. P1 23% 1 an, 4% 2 ans P2 87% 1 an Sicard GA in Vasc Access 1989, Gore Publ. 1,46 réinterv. / patient 31% ≥ 3 réinterv. Optimiste: P1 79% 5 ans Davidson IJA in Vasc Access 1999, Gore Publ.

26 Guidelines Creation: DFG ≤ 30ml/min/1,73m2
Ravani P J Am Soc Nephrol 2004; 15: Calibre: A. Radiale 1,6-2 mm V. Cephalique 1,6-2,5 mm Malovrh M J AJKD 2002; 32:

27 Guidelines Surveillance et Tt anomalies Chirurgie vs. Endovasculaire
Tessitore N Nephrol Dial Transplant 2004; 19: Chirurgie vs. Endovasculaire Green LD J Vasc Surg 2002; 36:

28 Guidelines Timing (expert opinions) : 6 mois AVF, 3-4 semaines Grafts
Surveillance: ex. clinique anomalies dialyse (val. predict. 76%: saignement > canuL diff. > caillots) Kt/V (dose dialyse delivrée; val. predict. 69%) P. art dialyse prépompe doppler écho: débit, ratio PSV pre/post sténose ≥ 2.0 ± recirculation c/o FAV natives (perméables à faible flux) Correction Chirurgicale ou Radiologique: Reco. Grade 2 (very low quality) Prévoir transition vers passage PAV av.bras -> FAV bras ou nouveau site Low-quality evidence from inconsistent studies with limited protection against bias shows that FAV > PAV !!! Arteriovenous Hemodialysis Access: SVS Practical guidelines J Vasc Surg Nov 2008; 48 SUPPL S

29 Arbre Décisionnel Membre non-dominant si possibilités id.
Poignet > Bras Lit artériel Veine (directe, transposition) > PTFE M Sup > M Inf 1 tps > 2 tps Adiposité Compliance Durée de Vie ± Canaud

30 Cathéters Veineux Centraux (CVC)

31 Cathéters Veineux Centraux (CVC)
Doubles Double chambre

32 Cathéters Veineux Centraux (CVC)
Toutes les options simples épuisées Syndrome de vol non chirurgical Contre indications aux FAV permanentes Esp. Vie limitée, Insuffisance Cardiaque …

33 Pontages Exotiques ? Espérance de vie ? Perméabilité moyen terme ?
Pontages prothétiques Infection Thrombose

34 Complications des CVC INFECTION Canaud 0.3 - 1.3 / 1000 patient-jours
Thomas-Hawkins C. … dépistage & traitement… Culture mensuelle Adv Re Replace Ther 1996; 3: Labriola …meta-analyse verrous antimicrobiens … CRB / 3 Nephrol Dial Transplant 2008; 23: Ablation du Cathé? - instabilité hemodynamique ou symptomes severe et hémoculture + - infection pt. entrée ou tunnelite: hrs: tentative sauvetage - bactériémie ss infection pt. entrée ou tunnélite: échange sur guide après antibiotiques 48hrs ou nouveau trajet

35 Complications des CVC THROMBOSE
Wilkin TD … thrombose jugulaire interne … prévalence 25.9% Radiology 2003; 228: Mokrzycki MH … coumadine minidose … inefficace Kidney Int 2001; 59: Sedlacek M et al. … Aspirine ? … antimicrobien Am J Kidney Dis 2001; 59: Solution ? échange sur guide stripping percutané thrombolyse : infusion 3 heures ou rt-PA 2.5 mg voie fémorale (MAIS …)

36 Complications des CVC PERMEABILITE
Canaud B. et al. survie médiane 2,5 ans (0,4 - 10) Nephrol Dial Transplant 2003; 13: 82-88 Large séries de perméabilité à long terme … 44% à 3 ans Duncan ND Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 48.6% à 4 ans Wang J Radiology 2006; 241: Fry AC et al. … audit prospectif de 812 Cathés Nephrol Dial Transplant 2008; 23: Cox regression prédicteurs independant de perméablité - design - position - cathés itératifs - diabète

37 Tendances …

38 Tendances …

39 "Things should be made as simple as possible, but not any simpler."

40 Thrombose Chirurgie Endovasculaire Thrombolyse Thromboaspiration

41 Sténose veineuse Chirurgie ATL
Tessitore N Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: (P.1 mais pas P.2) ATL

42 Sténoses évolutives Crosses (jugulaire) Point de ponction
Anastomose veineuse de Pontages Veines Centrales

43 Hyperdébit Banding (débitmétrie perop.) > 80%
Rivers SP Surgery 1992; 112: Cuff Schneider CG J Vasc Surg 2006; 43: (Ligature veineuses multiples)

44 Hyperdébit Ligature Radiale Prox. Report Distal Anatomose
Transposition Radiale

45 Ischémie / Vol La plupart des techniques insistent sur le rôle du flux rétrograde Rôle AUSSI de l’hyperdébit proximal (surtout c/o FAV natives), DONC Traiter Hyperdébit !!! Athérome sous-jacent

46 Ischémie / Vol DistalRevascularization-IntervalLigation Berman SS J Vasc Surg 1997; 26: RevisionUsingDistalInflow Minion DJ Ann Vasc Surg 2005; 19:

47 Ischémie / Vol Proximalisation Thermann F Ann Vasc Surg 2008; in press
ATL sténoses artérielles Ligature FAV

48 Anevrismes Chirurgie Cause de dilatation Autre FAV

49 Nécroses Point Noir Point Blanc

50 Technique de ponction

51 Technique de ponction