Vascularites cérébrales

Présentation au sujet: "Vascularites cérébrales"— Transcription de la présentation:

1 Vascularites cérébrales
Christian PAGNOUX Pôle de Médecine Interne Centre de référence Vascularites nécrosantes Hôpital Cochin - Paris

2 Vascularites du SNC Maladie systémique (ou autre) connue
Autre mécanisme ? Atteinte neurologique centrale Autre type de complication ?  Evoquer et faire le diagnostic de vascularite du SNC  Evoquer et faire le diagnostic de vascularite du SNC  Evoquer et faire le diagnostic de vascularite du SNC Le diagnostic de VSSNC est relativement souvent évoqué, même si en pratique au final, il n’est la plupart du temps pas retenu, pas certain, et/ou pas confirmé; Il existe 2 grandes situation au cours desquelles une vascularite du SNC doit ou peu etre envisagée. Il peut sagir d’une complication d’une maladie systemique… ou devnat une atteiunte isolé du SNC…

3 Manifestation neurologique isolée
Vascularites du SNC Maladie systémique (ou autre) connue Autre mécanisme ? Atteinte neurologique centrale Autre type de complication ? Manifestation neurologique isolée  Evoquer et faire le diagnostic de vascularite du SNC  Evoquer et faire le diagnostic de vascularite du SNC  Evoquer et faire le diagnostic de vascularite du SNC Diagnostic différentiel ? Le diagnostic de VSSNC est relativement souvent évoqué, même si en pratique au final, il n’est la plupart du temps pas retenu, pas certain, et/ou pas confirmé; Il existe 2 grandes situation au cours desquelles une vascularite du SNC doit ou peu etre envisagée. Il peut sagir d’une complication d’une maladie systemique… ou devnat une atteiunte isolé du SNC… primitive ? secondaire et inaugurale ?

4 Vascularites du SNC Pas de particularité clinique selon l’étiologie
Grande variabilité 1 - Atteintes neurologiques focales : Symptômes déficitaires : AVC Symptômes positifs : crises épileptiques Rarement : paires crâniennes, myélopathie 2 – Autres : Céphalées : progressives  hémorragies méningées Confusion  tableau d’encéphalopathie Troubles mnésiques  syndrome démentiel Profil évolutif : aigu  chronique Importance de l’association symptômes/signes neurologiques + extra-neurologiques

5 Vascularites du SNC 1) Evoquer le diagnostic
Clinique : céphalées, … Arguments paracliniques positifs : LCR, TDM, IRM-ARM, Angio 2) Diagnostic différentiel RVCS Pathologies thrombotiques Fond d’œil / Angiographie rétinienne Bilan cardiaque / Echo-doppler cervical

6 Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible +++
Poussée hypertensive aiguë avec vasospasme (avec ou sans leucoencéphalopathie postérieure réversible) Athérosclérose intracrânienne Dissection(s) artérielle(s) intracrânienne(s) Pathologie thrombotique (avec ou sans vasculopathie associée) Syndrome des antiphospholipides CIVD Maladie de Degos Syndrome de Sneddon Microangiopathies thrombotiques Pathologies artérielles emboliques Accidents de cathéterisation Athérosclérose de l’arc aortique Shunt intracardiaque Myxome (intracardiaque) Endocardite (infectieuse ou non) Divers Syndrome de Susac Drépanocytose Thalassémie Moya-moya Neurofibromatose Angiopathie amyloïde cérébrale CADASIL ADEM Tumeur cérébrale Vasculopathies cérébro-rétininennes Dysplasies fibromusculaires Maladie de Fabry ATCD d’irradiation cérébrale Pseudoxanthome élastique Homocystinurie Syndrome MELAS Vasospasme artériel cérébral post-hémorragie sous-arachnoïdienne, post-trauma, post-artério…

7 IRM et LCR normaux : forte valeur prédictive négative
Vascularites du SNC Se Sp Anomalies du LCR : Pléiocytose lymphocytaire, bandes oligoclonales ~ 50 % Faible ~ 50 % Faible Anomalies scanner cérébral : ~ 90 % < 40 % Anomalies IRM cérébrale : Infarctus / hémorragies de petites tailles Prises de contraste Anomalies de la substance blanche  combinaisons évocatrices IRM et LCR normaux : forte valeur prédictive négative Calabrese et al, Arthritis Rheum 1992, 59: ; Kadkhodayan, Radiology 2004, ;233:878-82 Stone et al, J Rheumatol 1994, 21:

8 Vascularites du SNC Place de l’IRM T1 et T1-Gado

9 Hypersignaux FLAIR de la SB… aspécifiques ?
Bien analyser leur taille et topographie SEP Leucopathie vasculaire Maladies de système Péri ventriculaire Taille > 5 mm Contours flous Ovalaire au ventricule Corps calleux, juxta-cortical Localisations Sous tentorielle Médullaire Prise de contraste Para ventriculaire Confluentes Contours réguliers Atteinte des NGC Corps calleux respecté Tronc : protubérance Pas de pdc // lacunes - microbleeds Sous-corticale > péri-ventriculaire Atteinte corticale, atrophie NGC parfois atteints Taille < SEP Respect du corps calleux Pdc variable Peut mimer une SEP ++ Ainsi, le diagnostic de SEP est fait par excès, ainsi une étude récente montre que 17% des patients étiquetés SEP ont en fait un GS. 9

10 Vascularites du SNC Place de l’IRM T1 et T1-Gado
Prise de contraste méningées

11 Vascularites du SNC Place de l’IRM T1 et T1-Gado
Prise de contraste méningées Épaississement et prise de contraste des parois artérielles

12 T1+Gado PdC pariétale/périartérielle

13 T1+Gado PdC pariétale/périartérielle

14 Vascularites du SNC Place de l’IRM T1 et T1-Gado
Microbleeds en T2* T1 et T1-Gado Prise de contraste méningées Épaississement et prise de contraste des parois artérielles

15 IRM FLAIR et sténose des artères distales
Vascularites du SNC IRM FLAIR et sténose des artères distales Vaisseaux hyperintenses en FLAIR  flux lents  sténoses distales Étude cas-témoins (19/19) : HVS chez 68 % en cas de sténoses intracrâniennes HVS chez 5 % des témoins (p<0,01) FLuid Attenuation Inversion Recovery Iancu-Gontard et al, Stroke 2003, 34:

16 IRM de diffusion et perfusion
Vascularites du SNC IRM de diffusion et perfusion Milieu à diffusion élevée  hyposignal Milieu à diffusion basse  hypersignal relatif 1 2 Time to peak

17 Vascularites du SNC 0,7 à 1 mm Place de l’ARM En première intention
3D TOF ARM Place de l’ARM En première intention Mais visualisation des petits vaisseaux nécessitant : Immobilité du patient Grand champ d’exploration Reconstruction axe par axe en incidences multiples Küker, Neuroradiol 2007, 49:471-9 0,7 à 1 mm

18

19 ARM 3 tesla 1.5 T < 3 minutes 3 T 19

20 Angiographie et Vascularite cérébrale
Artères < 500 µm Sensibilité : %

21 Angiographie et Vascularite cérébrale
Sémiologie : Sténoses Étagées Multifocales Dilatations fusiformes Irrégularités pariétales Occlusions

22 Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible +++
Poussée hypertensive aiguë avec vasospasme (avec ou sans leucoencéphalopathie postérieure réversible) Athérosclérose intracrânienne Dissection(s) artérielle(s) intracrânienne(s) Pathologie thrombotique (avec ou sans vasculopathie associée) Syndrome des antiphospholipides CIVD Maladie de Degos Syndrome de Sneddon Microangiopathies thrombotiques Pathologies artérielles emboliques Accidents de cathéterisation Athérosclérose de l’arc aortique Shunt intracardiaque Myxome (intracardiaque) Endocardite (infectieuse ou non) Divers Syndrome de Susac Drépanocytose Thalassémie Moya-moya Neurofibromatose Angiopathie amyloïde cérébrale CADASIL ADEM Tumeur cérébrale Vasculopathies cérébro-rétininennes Dysplasies fibromusculaires Maladie de Fabry ATCD d’irradiation cérébrale Pseudoxanthome élastique Homocystinurie Syndrome MELAS Vasospasme artériel cérébral post-hémorragie sous-arachnoïdienne, post-trauma, post-artério…

23 Angiopathie cérébrale réversible (BACNS 1993)
Reversible cerebral vasoconstriction syndrome Tableau clinique stéréotypé : Céphalées explosives sans hémorragie méningée, ni aura Possibles : déficits transitoires, voire complications persistantes (AIC) Circonstances : Poussées d’HTA Médicaments / drogues Post-partum Évolution favorable (12 sem.) Spasmes responsables de sténoses étagées des artères de moyen calibre, résolutifs nimodipine - ICC ? CS ? simple surveillance ? Calabrese et al., Ann Intern Med 2007; 146:34-44

24 Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (RVCS) Ducros A
Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (RVCS) Ducros A. et al., Brain 2007, 30: IRM anormale 28 % - ARM anormale 88 % Hémorragie corticale ss-arach 22 % AVC hémorragique intraparenchym. 6 %; ischémique 4 % Leucoencéphalopathie postérieure réversible 9 % Dissection vertébrale 7 % Durée des symptômes : Céphalées 7,4 ± 5 jours - AIT/AVC à J11-12 Séquelles/déficit = 6 % Rechute = Ø à 16 mois

25 Angiographie et Vascularite cérébrale
Sémiologie : Sténoses Étagées Multifocales Dilatations fusiformes Irrégularités pariétales Occlusions Diagnostic différentiel : Athérosclérose intracrânienne Embols multiples Vasospasmes Angiopathie cérébrale réversible HTA maligne, etc… Mais aussi Dissections intracrâniennes Dysplasie fibro-musculaire Drépanocytose Coagulopathies etc… Spécificité : ~ 60 %

26 Vascularites du SNC D G Sténoses irrégulières des troncs d’apports
Calcifications artérielles (scanner cérébral) D G

27 Vascularites du SNC

28 Endocardite Pléiocytose LCR (18,17 ¢) 2/6 aN angio 2/6
… mais CRP élevée Berlit P. J Neurol 2009; 56:792–5

29 Tumeurs cérébrales Formes pseudo-tumorales de PACNS Molloy et al 2008; 67:1732-5 8/202 (4 %) des lésions tumorales CCF-MGH 30/535 (5,6 %) des PACNS publiées

30 Vascularites du SNC Est-ce vraiment une vascularite ?  biopsie ?
Est-elle primitive ou secondaire ?  infection ?

31 Vascularites du SNC Est-ce vraiment une vascularite ?  biopsie ?
Est-elle primitive ou secondaire ?  infection ?

32 Vascularites du SNC Caractère primitif ou non de la vascularite ?
Signes extra-neurologiques : Cliniques Biologiques Aspects Radiologiques Examens orientés…

33 VASCULARITES CEREBRALES SECONDAIRES
Infections ++ Bacteries Virus Champignons, parasites Rickettsiose, Lyme + VIH ++ Echinoccocose Tuberculose + VZV + Amibiase Syphilis + HSV + Cryptococcose Bartonelloses CMV Cysticercose Méningites purulentes à Neisseira meningitis ou autres bactéries Hépatite C Schistosomiase Halicephalobus deletrix, toxocarose, anguillulose, ankylostomiase, Baylisascaris Brucellose Aspergillose invasive Endocardites Coccidioïdomycose Tropheryma Whipplei (maladie de Whipple) Paracoccidioïdomycose Leptospirose Mucormycose Toxoplasmose

34 Vascularites infectieuses du SNC
Aspects ectasiants Ectasies diffuses  angéite liée au VIH Kossorotoff et al, Neurology 2006, 66:1121-2

35 Vascularites infectieuses du SNC
Topographie des vaisseaux atteints : VZV : angéite "régionale" post-zona ophtalmique  terminaison ACI, M1, A1

36 Vascularites infectieuses du SNC
Topographie des vaisseaux atteints : Tuberculose, pyogènes : 1ers cm branches du Willis (sous-arachnoïdien) Renard D et al, Neurology 2007;68;1745

37 Vascularites infectieuses du SNC

38 VASCULARITES CEREBRALES SECONDAIRES
Infections ++ Bacteries Virus Champignons, parasites Rickettsiose, Lyme + VIH ++ Echinoccocose Tuberculose + VZV + Amibiase Syphilis + HSV + Cryptococcose Bartonelloses CMV Cysticercose Méningites purulentes à Neisseira meningitis ou autres bactéries Hépatite C Schistosomiase Brucellose Aspergillose invasive Endocardites Coccidioïdomycose Tropheryma Whipplei (maladie de Whipple) Paracoccidioïdomycose Leptospirose Mucormycose Toxoplasmose

39 VASCULARITES CEREBRALES SECONDAIRES
Vascularites systémiques +++ Artérite giganto-cellulaire (Horton) Artérite de Takayasu Périartérite noueuse Maladie de Kawasaki Syndrome de Churg et Strauss Granulomatose de Wegener Polyangéite microscopique Maladie de Behçet Vascularites cryoglobulinémiques Purpura rhumatoïde Syndrome de Cogan Syndrome de Goodpasture Maladie de Buerger

40 Atteintes du SNC au cours des vascularites systémiques
Fréquence Périartérite noueuse : 3-38 % (vs SNP %) Polyangéite microscopique : % (vs SNP %) Maladie de Wegener : 2-18 % (vs SNP %) Syndrome de Churg Strauss : 6-25 % (vs SNP %) et souvent plus tardivement que SNP (GW en moyenne + 8 mois)

41

42 Atteinte du SNC et vascularites systémiques
Aspects ectasiants Microanévrysmes des bifurcations  PAN

43

44

45

46

47

48

49 Maladie de Behcet Atteinte neurologique 5-30% Méningo-encéphalite
Syndrome pyramidal Hypertension intra-crânienne  céphalées Atteinte médullaire 11% des patients (isolée parfois) Thromboses intra-crâniennes Yesilot et al, Eur J Neurol 2007, 14:729-37 Al-Araji et al, Lancet Neurol 2009, 8:

50 VASCULARITES CEREBRALES SECONDAIRES
Autres maladies systémiques pouvant se compliquer de vascularite Lupus Polyarthrite rhumatoïde Syndrome de Gougerot–Sjögren Syndrome des antiphospholipides Sarcoïdose Myopathies inflammatoires Connectivite mixte et apparentés Sclérodermie systémique Maladie cœliaque Maladie de Crohn, rectocolite hémorragique

51 Formes neuropsychiatriques du lupus (ACR 1999)
Méningite aseptique Anomalies cognitives Atteinte cérébrale vasculaire Troubles de l’humeur Syndrome démyélinatif Céphalées (migraine, HTIC) Mouvements anormaux (chorée) Psychose Myélopathie-myélite Anxiété Epilepsie Confusion aiguë

52

53

54 LEMP Rare mais… LED > DM, WG, PR, SEP, MICI
Sur 54 cas HIV- : 55% hémopathies, 15% M Syst, BBS 9% Koralnik et al. Ann Neurol 2006;60:162-73 Calabrese et al. Arthritis Rheum 2007;56: & ARD 2008 09 Avril 2010

55

56 VASCULARITES CEREBRALES SECONDAIRES
Cancers et hémopathies malignes ++ Maladie de Hodgkin et lymphomes non-hodgkiniens Lymphomes angiocentriques Syndromes myélodysplasiques Leucémie à tricholeucocytes Granulomatose lymphomatoïde de Liebow (EBV-induite) Vascularites paranéoplasiques (cancers solides) Vascularites toxiques (vasoconstriction réversible, mais pouvant évoluer vers une authentique vascularite, malgré l’arrêt de l’exposition toxique) Amphétamines et dérivés Agents et drogues sympathomimétiques Contraceptifs oraux Cocaïne Alcaloïdes (“crack”) Ectasie Marijuana Divers Histiocytose Hémophagocytose lymphohistiocytaire familiale (déficit en perforine) Maladie du greffon contre l’hôte (GVH)

57 Vascularites du SNC Est-ce finalement une vascularite primitive ?
 biopsie ?

58 Vascularites du SNC Incertitude diagnostique persistante et pas d’urgence immédiate  IRM / angiographie à 6-8 semaines Absence de cause identifiée Discussion du traitement  discussion de biopsie cérébrale

59 Vascularites du SNC Biopsie cérébro-méningée
Sensibilité ~ % (lésions segmentaires) Conventionnelle > stéréotaxique Prélèvement leptoméningé ++ Guidée par IRM / angiographie Hétérogénéité histologique Inflammation pariétale segmentaire des artères de petit/moyen calibres ± veines Granulomes/nécrose fibrinoïde ou non  angéite granulomateuse du SNC Granulomateux / lymphocytaire / nécrotique Atteinte de la média ou non

60 Vascularite cérébrale primitive
Évoquée dans des circonstances variées, les PACNS sont extrêmement RARES en pratique 2,4 cas/an/ US- MYC Salvarani et al, Ann Neurol 2007, 62:442-51

61 Vascularite cérébrale primitive
Critères de Calabrese et Mallek (1988) Déficit neurologique récent (> 6 mois), restant inexpliqué après un bilan clinique et biologique Lésions artérielles cérébrales documentées par artériographie et/ou preuve histologique Exclusion des vascularites systémiques et autres causes Calabrese et Mallek, 1988, Medicine (Baltimore) 1988;67:20-39

62 Vascularite cérébrale primitive Salvarani et al, Ann Neurol 2007, 62 : 442-51
101 patients entre 1983 et 2003 70 angiographie + (0 biopsie + /18) 31 biopsie + (6 angio aN /14 ) Âge moyen 47 ans (17-84); 58 F / 43 H Délai diagnostic moyen 0,1 an Dans les 6 mois dans 75 % des cas

63 Vascularite cérébrale primitive Salvarani et al, Ann Neurol 2007, 62 : 442-51
Céphalées 63 %, cognitifs 50 %, visuels 42 %, AVC ou déficit 40 %, aphasie 28 %, épilepsie 16 %, hémorragie 8 % 8 FAN, 2 FR, 1 ACL, 0 ANCA PL anormale 88 % GB 5 (0-535) Prot 0,72 (0,15-1,03)

64 Vascularite cérébrale primitive Salvarani et al, Ann Neurol 2007, 62 : 442-51
Angiographie aN 76/84 (90 %) IRM aN 87/90 (97 %) - ARM aN 19/32 (59 %) Histologie 29/47 (62 %)

65 Vascularites du SNC Atteintes médullaires PACNS ~8 cas atteinte isolée
 24/168, 14% Spt 10/101 5 IRM, thoracique ~8 cas atteinte isolée  Myélite transverse Duna et al, Arthritis Rheum 1995, 38:S340 Salvarani et al, Neurology 2008, 70:2394–2400 Revelatrice dans 1 sur 5 cas, avant atteinte cérébrale 10 mois plus tard. Idem autres caractéristiques – 4 evolution OK mais avec rechutes, 1 décès – aucune anomalie angio mais tous avec anomalie IRM C – tous histo + granulo ou necro vascu – cervical ++ au cours SLE, behcet, sjogren

66 Traitement des vascularites du SNC
Si secondaire = traitement de la cause… Les atteintes vasculaires du SNC au cours des maladies systémiques sont graves (FFS) et doivent être traitées par corticoïdes ET immunosuppresseurs

67 Traitement des vascularites du SNC
CYC 0.6 g/m2 (J1, J15, J30) 0.7 g/m2/3 sem METHOTREXATE 0.3 mg/kg/sem AZATHIOPRINE 2 mg/kg/j (30 mg/sem) R + CS 12-40 mo ? 3 - 6 mo INDUCTION ENTRETIEN

68 Traitement des vascularites primitives (?) du SNC
Aucune étude randomisée Classiquement : (Calabrese et al, Curr Opin Rheumatol 1995,7:37-44) Pronostic sombre sous CS seuls Immunosuppresseurs (CYC) recommandés en association

69 Traitement des vascularites primitives (?) du SNC
Étude rétrospective, n=101 (Salvarani et al, Ann Neurol 2007, 62:442-51) 43 CS seuls  réponse 81 % 54 CS + CYC/AZA  réponse 81 % Étude rétrospective, n=25 patients (biopsie - ) (Alreshaid et al, Neurology 2003, 61:831-33) 10 traités par CS + CYC vs 15 non traités Évolution favorable à 1 an : 6/10 traités vs 8/15 non traités

70 Pronostic des vascularites primitives du SNC Salvarani et al, Ann Neurol 2007, 62 : 442-51
Suivi moyen 13 mois Rechutes 26 % (surtout si gros vx… 30 vs 9 %) Décès 17 % (AVC 7 %, inconnu 7 %) Surtout si : Déficit focal Atteinte cognitive AVC ischémique Gros vaisseaux (CI, prox CA-CM-CP)

71 Pronostic des vascularites primitives du SNC chez l’enfant Benseler et al., Arthritis Rheum 2006, 54:1291-7 62 enfants, 38 M, 24 F : âge moyen 7.2 ans Évolutif chez 20/62 (32 %), surtout si : Détérioration cognitive, céphalées IRM : lésions multifocales, bilatérales Artério : sténoses multiples, bilatérales, périphériques Récupération ad integrum 34 %

72 Formes avec réhaussement méningé Salvarani et al, Arthritis Rheum 2008, 58:595-603
8 / 101 patients, 6H / 2F Peptide β-amyloïde 4/8 Réponse au ttt 8/8, avec séquelles 3/8 Rechutes 3/8 après arrêt ttt, remises en RC/p 1 seul amyloid avec hemorragie cérébrale, mais 3 avec multiples zones infarcies

73 Formes avec dépots amyloïdes Salvarani et al, Rheumatology 2008
9/101 (49 biopsies testées) peptide β-amyloïde 8 avec vascularite (granulomateuse) 6H / 2F ; âge 63 ans Réponse au ttt 6/8 Rechutes 2/8 après arrêt ttt, remises en RC Angéite cérébrale liée au peptide βA4-amyloïde ? Scolding et al, Brain 2005, 128:

74 Autres traitements (futurs ? possibles ?)
Méthotrexate, Azathioprine IGIV Anti-TNF alpha ? Salvarani et al, Arthritis Rheum 2008, 59:291-6 2 cas réfractaires à CS-CYC (MMF) IFL 5 mg/kg x 1 ou ETN 25 mg x 2/sem MMF ? Anti-CD20 ? cf. lupus, vascularites… Martinez et al., Arthritis Rheum 2008, 58:308-17

75 En pratique ?? 16 cas « Européens »:
10 SNV : 7 Behçet, 1 GCA, 1 GW, 1 SCS 4 maladies systémiques : 2 LED, 1 BBS, 1 FAN+ 2 infections : 1 borréliose, 1 syphilis Kraemer M et Berlit P. Rheumatol Int Oct. 2009; online first

76 Quel bilan « systématique » ?
Explorations neurologiques

77 Quel bilan « systématique » ?
Explorations neurologiques Signes extra-neurologiques : Clinique Biologie NFS-Plaquettes, CRP, iono, BHC, LDH, TP/TCA Immunologie : FAN, ANCA, ACC/ACL/APL/AB²GP1, ECA, EPP, Cplt, FR, (BGSA), cryoglobuline Infectieux : sérologies HCV, HBV, HIV, Lyme, TPHA-VDRL, sérologies/PCR HSV, VZV, QTF/IDR

78 Quel bilan « systématique » ?
Explorations neurologiques Signes extra-neurologiques : Clinique Biologie NFS-Plaquettes, CRP, iono, BHC, LDH, TP/TCA Immunologie Infectieux + examens orientés… (sérologies parasitaires, PCR-EBV, fibroscopies, biopsies/BAT…)

79 Quel traitement, quand on n’a rien trouvé, et qu’on n’a pas de biopsie ?
Evaluation de la gravité et évolutivité Anti-tuberculeux (d’épreuve) ? Corticoïdes +/- IS (CYC IgIV, MTX RTX)

80 Conclusion  enquête multidisciplinaire +++
 combinaison d’arguments + Biopsie cérébrale recommandée, si un traitement immuno-suppresseur agressif est envisagé Parfois traitement « d’épreuve » CS-antiTB… Evaluation de l’efficacité ?